ПЦР-диагностика ликвора. 
Клинико-диагностическое значение ликвора

В последние годы все большее распространение в клинической лабораторной диагностике получает метод полимеразной цепной реакции, основанный на определении нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) любых биологических объектов, в том числе, и выявления возбудителей нейроинфекции. Этот метод имеет высочайшую чувствительность в сочетании со специфичностью и возможностью получения результата «в день проведения анализа». С точки зрения клинической значимости, выявление ДНК/РНК равносильно выделению возбудителя. В Диагностическом центре Днепропетровской медакадемии были проведены некоторые исследования ликвора. Цереброспинальная жидкость тестировалась на наличие ДНК: вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), токсоплазмы, микобактерий туберкулеза (МБТ). Из всех проведенных анализов ликвора у 16% была идентифицирована причина нейроинфекции. У 11 новорожденных детей с симптомами внутриутробного поражения центральной нервной системы при исследовании ПЦР-методом диагноз не подтвердился, результаты анализа были негативны. Изучение диагностической значимости показало, что выделение нуклеиновой кислоты в ликворе имеет высокую предсказывающую ценность (99,5%). Ниже в таблице показаны результаты исследования возбудителей менингитов и энцефалитов, которые проводились в диагностическом центре:

Таблица 4 Этиологическая структура идентифицированных возбудителей острых поражений ЦНС.

Метод ПЦР является оптимальным способом экспресс-диагностики этиологии острых инфекций центральной нервной системы, но для повышения эффективности диагностики необходимо проводить тестирование на три и более патогена.

Изменение состава ликвора при различных патологиях.

Спинномозговая жидкость является средой, четко реагирующей на патологические процессы в центральной нервной системе. Глубина и характер ее изменений находятся в связи с глубиной патофизиологических нарушений. Правильная оценка лабораторных ликворологических симптомов позволяет правильно поставить диагноз и оценить эффективность лечения.

Гнойные менингиты При различных менингитах большая часть наблюдаемых изменений в ликворе являются общими и объединяются в так называемый менингиальный синдром: повышенное давление ликвора, плеоцитоз, положительные белковые реакции, гиперпротеинрахия, гипогликорахия, гипохлоррахия, увеличение иммуноглобулинов и др.

При гнойных менингитах ликвор имеет белесый, мутный или гнойный вид вследствие большого количества клеток. После 1−2ч отстоя образуется грубая фибринозная сетка из-за проникновения фибриногена из плазмы крови.

Плеоцитоз высокий — в пределах 660−1600.106/л клеток. В острой экссудативной фазе преобладают нейтрофильные сегментоядерные гранулоциты с гиперхромными ядрами. В последующем наблюдаются дегенеративные изменения в нейтрофилах: гиперсегментация ядер, пикноз, вакуолизация.

В пролиферативной фазе общее число клеток быстро уменьшается. Появляются активные моноциты, которые превращаются в макрофаги и вначале атакуют бактерии, а затем и гранулоциты. В репаративной фазе гранулоциты исчезают, фагоцитарная активность макрофагов уменьшается. При нормализации числа клеток — преобладают мелкие лимфоциты.

Для диагностики гнойного менингита большое значение имеет исследование ликворного мазка, окрашенного по Грамму для определения бактерий.

Содержание общего белка повышено — 5,0−30,0 г/л. На фореграмме увеличиваются уровни б1-, б2-, г-глобулинов. Активность энзимов повышена. Наиболее характерным является увеличение ЛДГ, АСТ, АЛT, КК-ВВ.

Концентрация глюкозы в ликворе значительно уменьшена, но при переходе процесса от экссудативного в пролиферативный уровень глюкозы повышается. Параллельно с глюкозой желательно исследовать уровень лактата и пирувата, особенно у детей, так как для гнойного менингита характерно значительное повышение лактата. Это позволяет отдифференцировать его от небактериальных менингитов. Большое значение имеет также повышение фосфолипидов и общего холестерола в спинномозговой жидкости.

Туберкулезный менингит Ликвор при туберкулезном менингите бесцветный и прозрачный, редко ксантохромный и слегка опалесцирующий. Часто образует тонкую фибринозную сетку.

Цитологическое исследование очень важно. Плеоцитоз достигает 100−800. 106/л клеток. В экссудативной фазе преобладают гранулоциты. Но в подострой фазе наблюдается большое разнообразие клеток: встречаются нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки, эозинофилы, трансформированные лимфоциты. Особенно важны изменения лимфоцитов. Наблюдается активирование Ви Т-лимфоцитов еще в начале заболевания. При этом гуморальный иммунный ответ (В-лимфоциты) продолжается 1−2 мес, тогда как клеточный иммунный ответ (Т-лимфоциты) — 2−3 мес и более. При обострении процесса нейтрофилия нарастает, но при хроническом процессе усиливается лимфоцитоз.

Содержание белка в ликворе повышено. У части больных в хронической фазе наблюдается синдром белково-клеточной диссоциации. Это синдром, характеризующийся повышением концентрации белка в ЦСЖ при незначительном увеличении числа клеток.

Также наблюдается повышение уровней IgA, IgG, IgM, альбумина, трансферрина, церулоплазмина. У некоторых больных выявлено увеличение фибриногена. Содержание преальбумина повышено в острой фазе, но при переходе в хроническую — относительно уменьшается. Активность ферментов ЛДГ, КК, АСТ высокая. Уровень глюкозы в ликворе уменьшается за счет усиленного гликолиза клеток. Но гипогликорахия при туберкулезном менингите не такая глубокая, как при гнойном менингите. Количество лактата и пирувата увеличивается. Уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерола также слегка повышен.

Содержание электролитов — в пределах нормы, кроме неорганического фосфора, который слегка увеличивается.

Полиомиелит.

Степень плеоцитоза в ликворе при полиомиелите зависит от стадии заболевания. В препаралитической фазе плеоцитоз умеренный — 50−300. 106/л клеток. В первые 2 недели устанавливается легкая нейтрофилия, а затем — лимфоцитоз. Встречаются также плазматические клетки, моноциты. В первые дни выявляется синдром клеточно-белковой диссоциации. Это синдром, при котором значительно увеличивается плеоцитоз, но незначительно повышается концентрация белка. С начала 2 недели появляется белково-клеточная диссоциация. Белковые реакции Панди и Ноне-Апельта положительные, содержание белка — 0,5−3,0 г/л.

Концентрация АСТ, ЛДГ слегка повышена. Количество глюкозы нормальное. Уровень большей части электролитов в пределах нормы.

Энцефаломиелиты Энцефаломиелиты — демиелинизирующие заболевания воспалительного типа, которые характеризуются распадом нормально сформировавшегося миелина. Этот процесс сопровождается отчетливым нарушением липидного, белкового, и в меньшей степени, углеводного обмена в мозге, что отражается на составе ликвора. Число клеток обычно нормальное 5−10. 106/л, но при герпетическом энцефалите оно увеличено 50−100. 106/л и преобладают, в основном, сегментоядерные нейтрофилы. Может быть выражена эритроцитрахия.

Концентрация белков обычно незначительно увеличена 0,5−1,0г/л, но может быть в пределах нормы. Протеинограмма показывает увеличение гглобулинов и иммуноглобулинов А.

Уровень глюкозы в пределах нормы, но при герпетическом энцефалите может быть слегка уменьшенным. Увеличение содержания нейроспецифической энолазы является индикатором повреждения мозговой паренхимы. Активность энзимов ЛДГ, КК, ЩФ и др нормальная.

Электролиты и показатели кислотнощелочного состояния в границах нормы.