Обсуждение. 
Сравнительная оценка безрецептурных обезболивающих средств

Результаты настоящего исследования подтверждают возможность проведения сравнительной оценки эффективности как безрецептурных обезболивающих средств и плацебо, так обезболивающих средств между собой (в нашем случае ибупрофена и ацетаминофена) с использованием данной модели головной боли [16].

Если говорить о чувствительности данной модели, то дозы ибупрофена 400 мг или ацетаминофена 1000 мг, назначенные для однократного приема, являются безопасными и эффективными при головной боли напряжения. Оба безрецептурных обезболивающих средства были достоверно эффективнее плацебо. Кроме того, наши данные оказались сопоставимы с результатами, полученными на других моделях острой боли [1−6], где также было показано, что однократный прием ибупрофена в дозе 400 мг оказывает достоверно более выраженный обезболивающий эффект по сравнению с однократным приемом ацетаминофена в дозе 1000 мг. В частности, Beaver и соавт. [1] изучили 121 пациента с зубной болью вследствие удаления третьего моляра или при его неправильном положении. Было обнаружено, что ибупрофен в дозе 400 мг был достоверно более эффективен, чем ацетаминофен в дозе 1000 мг, причем эффективность оценивали по нескольким показателям. При исследовании 184 пациентов с болью после хирургического вмешательства по поводу неправильного положения зубов Cooper и соавт. [2] выявили те же самые различия: на кривой «время — эффект» у ибупрофена в дозе 400 мг был отмечен больший пик эффективности и более длительное действие по сравнению с ацетаминофеном в дозе 1000 мг. Эти же данные были подтверждены и в большом многоцентровом исследовании Mehlisch и соавт. [3], включавшем 706 пациентов с болью после операции по поводу неправильного положения зубов.

Используя другую традиционную модель — модель боли, развивающейся вследствие эпизиотомии, Schachtel и Thoden [4] продемонстрировали, что ибупрофен в дозе 400 мг был более эффективен, чем ацетаминофен в дозе 1000 мг. Данные, полученные авторами, свидетельствуют в пользу того, что ибупрофен в дозе 400 мг имеет более раннее начало действия и оказывает более продолжительный обезболивающий эффект по сравнению с ацетаминофеном в дозе 1000 мг. Schachtel и соавт. [5] наблюдали 120 больных с острой болью в горле при ангине. Это модель, которая особенно хорошо подходит для оценки безрецептурных обезболивающих средств. В итоге было обнаружено выраженное преимущество ибупрофена в дозе 400 мг над ацетаминофеном в дозе 1000 мг по всем изученным параметрам, включая большую продолжительность действия ибупрофена. Подобно результатам, полученным в настоящем исследовании с использованием модели головной боли, авторы, использовавшие другие модели боли для оценки безрецептурных препаратов, обнаружили те же самые различия между ибупрофеном и ацетаминофеном. Это свидетельствует о достаточной чувствительности выбранной нами модели.

Следовательно, с методологической точки зрения использованная нами модель головной боли соответствует основным требованиям, предъявляемым к оценке эффективности тестируемых препаратов, поскольку позволяет с высокой долей чувствительности выявлять надежные эффекты [15, 18]. Более высокая активность ибупрофена и ацетаминофена по сравнению с плацебо, а также ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном была однотипно обнаружена во всех пробах во все выбранные точки времени в настоящем исследовании. Важно также отметить, что модель головной боли, использованная в нашем исследовании [14−16], встречается во многих руководствах Международного общества головной боли по проведению клинических исследований лекарственных средств, предназначенных для лечения головной боли напряжения [19].

При проведении настоящего исследования были использованы актуальные на тот момент критерии диагностики головной боли напряжения, разработанные Специальным комитетом по классификации головной боли (1962 г.) [17]. Однако после окончания исследования критерии для классификации и диагностики головной боли были пересмотрены Международным обществом головной боли [20].

Чтобы привести в соответствие два вышеупомянутых набора критериев для диагностики эпизодической головной боли напряжения, мы изучили анамнез головной боли у участников настоящего исследования и сравнили выявленные таким образом данные с новыми критериями эпизодической головной боли напряжения, разработанными Международным обществом головной боли [20]. В итоге удалось обнаружить, что 1) у всех участников исследования головная боль наблюдалась не менее 1 года (удовлетворяет критерию, согласно которому должно наблюдаться 10 или более эпизодов головной боли); 2) у 88% больных головная боль наблюдалась не чаще одного раза в неделю (удовлетворяет критерию, согласно которому головная боль должна наблюдаться менее 15 дней в месяц); 3) ни у одного из больных не было тошноты, рвоты, фотофобии или фонофобии; 4) все пациенты сообщили о том, что обычно головная боль начиналась билатерально, и описывали ее как сжимающую или давящую. Только у 12% пациентов в анамнезе наблюдались ежедневные боли, что согласно классификации Международного общества головной боли соответствовало критерию хронической головной боли напряжения. Таким образом, характеристика головной боли у больных, включенных в исследование, во многом соответствует новым критериям головной боли напряжения, разработанным Международным обществом головной боли. То, что характеристика головной боли у пациентов, включенных в настоящее исследование, находит сходную интерпретацию в старой и новой системах классификации головной боли, подтверждается также исследованием Iverson и соавт. [21], которые сравнивали обе системы классификации между собой.

Что касается дизайна исследования, то мы считаем, что достижение гомогенности групп пациентов является особенно важным при сравнении двух безрецептурных обезболивающих средств [15]. Чтобы достигнуть этого, мы ввели условие, согласно которому у каждого из участников исследования в анамнезе головная боль должна была быть чувствительна к безрецептурным обезболивающим средствам, и именно эти средства и проходили тестирование в нашем плацебоконтролируемом исследовании. Повидимому, подобный подход имеет большое значение [14, 16]. Использование строгого количественного и качественного определения головной боли также помогло добиться однородности групп пациентов, включенных в исследование. Специфические критерии были использованы не только для того, чтобы включить пациентов с желаемыми характеристиками в исследование, но также и для того, чтобы исключить некоторых потенциальных участников из исследования. Данный подход был предложен von Graffenreid и Neush [18], Schachtel [15]. Например, в исследование не были допущены те больные, которые сообщали о наличии в анамнезе наряду с головной болью тошноты, рвоты, фотофобии, нарушений менструального цикла, а также те больные, у которых начало боли носило односторонний характер. Кроме того, потенциальных участников тщательно опрашивали на предмет того, как головная боль влияет на выполнение ежедневных навыков, — тем самым пытались найти какиелибо указания на мигрень. Все участники, кроме двух, сообщили, что они могли продолжать нормальную активность, что подразумевает отсутствие влияния физической активности на тяжесть головной боли. Это согласуется с данными Iverson и соавт. [21], которые отметили, что усиление боли во время выполнения рутинной физической активности — один из ключевых критериев для дифференциальной диагностики между мигренью и головной болью напряжения. Данный симптом является более чувствительным дифференциальным признаком, нежели наличие ощущения пульсации в голове или одностороннее начало головной боли. Мы считаем, что тщательный отбор больных, которые продолжали ежедневную активность, несмотря на наличие головной боли, был особенно уместным и помог хорошо стандартизировать тот специфический тип головной боли, который изучался в нашем исследовании.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что оба препарата — и ибупрофен в дозе 400 мг, и ацетаминофен в дозе 1000 мг — эффективны в лечении головной боли напряжения. Кроме того, было обнаружено, что однократный прием ибупрофена в дозе 400 мг достоверно более эффективно устраняет головную боль напряжения, чем однократный прием ацетаминофена в дозе 1000 мг. Полученные результаты снова подчеркивают надежность и высокую чувствительность использованной модели головной боли при проведении сравнительной оценки безрецептурных обезболивающих средств.