Общие вопросы сердечнососудистой хирургии

К этому разделу относятся вопросы анестезиологии, реаниматологии, искусственного кровообращения, использования вспомогательных устройств, разработка и применение имплантируемых изделий (клапаны, сосуды) и устройств (ЭКС, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы — ИКВД), применение компьютерных технологий, экспериментальные разработки. Надлежащее знание общих вопросов сердечнососудистой хирургии позволяет специалисту расширять свои возможности в сложных разделах частной хирургии сердца и сосудов и улучшает результаты лечения.

За последние годы отмечен стремительный прогресс во всех разделах общих вопросов сердечнососудистой хирургии.

Анестезия, искусственное кровообращение, кардиоплегия, послеоперационный период

К настоящему времени разработаны протоколы выполнения большинства типовых операций на сердце и магистральных сосудах. Тем не менее, в большом многообразии хирургических пособий при врожденных, приобретенных пороках сердца, ишемической болезни сердца, жизнеугрожающих аритмиях, при операциях на крупных сосудах, особенно при сочетанной патологии, очень важно привлечение к операции у этих больных очень опытных специалистов, проявляющих в критической ситуации спокойствие и уравновешенность, базирующиеся на хорошем знании анатомии, физиологии, биохимии, функциональной диагностики и клиники заболеваний. Наиболее сложными для обеспечения безопасности операционного и послеоперационного периода являются новорожденные и грудные дети, дети со сложными врожденными пороками сердца, пережившими критический период и имеющими очень серьезные функциональные отклонения от нормы, все взрослые больные с резко сниженной сократительной функцией миокарда, находящиеся в III и особенно IV функциональном классе по Нью-Йоркской классификации, а также больные ишемической болезнью сердца с резко сниженной фракцией выброса вследствие множественных инфарктов миокарда, аневризмы левого желудочка или выраженной недостаточности митрального клапана. У взрослых больных анестезиолог, знакомясь с пациентом, обращает особое внимание на наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких и на курильщиков. Известен, например, такой факт, что у пациентов, которые пришли на операцию, прекратив курение менее чем за 8 нед до операции, послеоперационный период протекает с большими осложнениями, чем у тех, которые продолжали курить до самой операции. Разумеется, наличие обструктивной легочной болезни ухудшает прогноз при операциях на сердце и в этих случаях всегда следует стремиться к минимально необходимой, а, возможно, даже и паллиативной операции на сердце. Известно, что после операции на открытом сердце нередко встречаются неврологические осложнения, приводящие к более продолжительному пребыванию в стационаре и более высокой частоте летальности. Анестезиолог должен исключить или выяснить для себя наличие в анамнезе у пациента инсульта или преходящих транзиторных атак и определить состояние каротидного русла. Нередко у взрослых больных, особенно с ишемической болезнью сердца, сопутствующим заболеванием является наличие периферических стенозов. Анестезиолог должен об этом знать заранее, поскольку в некоторых случаях после операции приходится прибегать к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации, а стенозы периферических артерий могут серьезно усложнить возможность ее проведения. Следует очень внимательно изучить состояние почечной функции, поскольку относительно невысокое перфузионное давление во время операции может приводить к угнетению фильтрационной способности почек. Например, известно, что доопераци-онное значение креатинина в 140 ммоль/л является прогностическим фактором развития послеоперационной почечной недостаточности.

По нашему опыту, многие больные не знают или скрывают наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофогеального рефлюкса, холелетиаза или дивертикулеза кишечника. При длительном искусственном кровообращении наличие этих сопутствующих заболеваний может привести к развитию кровоточащих язв, удлинению сроков пребывания в послеоперационной палате и к повышенной летальности. Поэтому выполнение дооперационной гастроскопии должно быть обязательным у взрослых пациентов, направляемых на операцию с искусственным кровообращением.

Весьма существенно осложняет течение послеоперационного периода наличие у пациента диабета. У больных с диабетом чаще возникает послеоперационный инфаркт миокарда, хуже заживает грудина. Для них также характерна более высокая летальность по сравнению с больными с аналогичным объемом поражения сердца, но не имеющих диабета. Между тем известно, что адекватный контроль диабета, в частности с использованием метода контроля по гемоглобину А1, существенно снижает риск операций.

Нередким осложнением послеоперационного периода является кровотечение. В настоящее время многие взрослые больные, особенно имеющие ишемическую болезнь сердца, длительное время применяют аспирин. Последний, повышая текучесть крови, ослабляет влияние факторов свертывания крови, что может привести к серьезным осложнениям. Все препараты, имеющие дезагрегационное назначение, как аспирин, абсигсимаб (рео-про), сохраняют свое действие по меньшей мере в течение 2 нед после прекращения их приема. Поэтому, если операцию приходится выполнять срочно, должны быть использованы средства, ингибирующие эти препараты.

Анестезиолог должен тщательно расспросить больного на предмет приема каких-то специфических лекарство, узнать, нет ли у пациента аллергии на лекарства, в частности на антибиотики. Всем больным следует назначить антиконвульсанты и кортикостероиды в раннем послеоперационном периоде.

Основная цель премедикации — вызвать амнезию, снять возбуждение и достигнуть аналгезии сосудистого русла перед анестезией и операцией. Следует отдавать предпочтение углубленной премедикации и этот фактор имеет большее значение, чем комбинация препаратов. В это же время больному дают дышать кислородом во избежание гипоксии вследствие гиповентиляции. Бытовавшее ранее мнение, что существует несовместимость между препаратами, используемыми для премедикации, и основным наркозом, приводящая к аритмии или гипотонии, не имеет серьезных доказательств. Непрерывное введение лекарств предотвращает тахикардию, гипертензию, аритмии и ишемию миокарда. Повсеместно признано, что именно непрерывное введение лекарств, которое продолжается до утра в день операции, является наиболее адекватным пособием.

Во время операции прямым методом измеряется артериальное давление, записывается электрокардиограмма, где особое внимание обращается на состояние сегмента 57″, измеряется венозное давление, температура пациента и диурез. Больным, у которых ожидается осложненный послеоперационный период, устанавливают катетер для измерения давления в легочной артерии или в левом предсердии.

Внутрипищеводная эхокардиография в настоящее время широко применяется у больных с клапанной патологией, которым выполняются реконструктивные операции, а также при выполнении операций больным ишемической болезнью сердца с низкой сократительной функцией миокарда.

Анестезиологическое пособие может отличаться в различных клиниках. На сегодня совершенно очевидно, что нет ни одного анестетика, который бы существеннейшим образом улучшал послеоперационную защиту миокарда и исходы операции в целом. Чтобы достигнуть адекватной анестезии, необходимо использование по меньшей мере двух классов анестетиков. В частности, у больных, которым выполняется операция по поводу ишемической болезни сердца.

Ингаляционные агенты вызывают быструю потерю сознания, мышечную релаксацию, подавление рефлексов на отрицательные стимулы, быстрое восстановление дыхательной функции и уменьшение потребности в кислороде. Отрицательной стороной является то, что они могут вызывать депрессию миокарда, что, однако, при сбалансированной анестезии встречается крайне редко. К наиболее употребляемым ингаляционным анестетикам относятся изофлуран, энфлуран, галотан, севофлуран, дезфлуран.

Обширен список внутривенных агентов, оказывают гипнотическое действие. К ним относятся теопентал, пропофол, фентанил, алфентанил, суфентанил, бензодеозепины: мидазолам и диазепам.

Из мышечных релоксантов наиболее популярным является панкуроний, обладающий симпатомиметическими и ваголитическими эффектами, а опиат соответственно подавляют тахикардию, вызываемую вышеназванным препаратом. При назначении мышечных релаксантов врач должен внимательно следить за предоперационным состоянием пациента, позаботиться об антиангинальной терапии и внутривенном введении препаратов, таких как опиаты, для стабилизации частоты сердечных сокращений.

Сбалансированное анестезиологическое пособие имеет целый ряд преимуществ. Оно позволяет избежать проблемы сохранения сознания, особенно при использовании опиатов. Их базальный уровень стабилизирует гемодинамику. В последующем можно использовать ингаляционные агенты, особенно в самых сложных периодах операций. Такая комбинация минимизирует возможность сохранения сознания и исключает депрессию миокарда, которая может наблюдаться при высоких дозах анестетиков. Использование кислорода или смеси воздуха с изофлураном с введением или без него пропофоладает быстрое пробуждение после операции. В частности, эта методика успешно применяется для ранней экстубации (в течение 6 ч после прибытия в отделение интенсивной терапии) и раннему переводу из отделения интенсивной терапии. Многочисленными исследованиями установлено, что ранняя экстубация имеет весьма положительные стороны.

В периоде искусственного кровообращения вводится 3−4 мг/кг гепарина, уровень антикоагуляции исследуется с помощью AST и должен контролироваться каждые 30 мин. Он должен быть более 400 с, а оптимальным считается показатель выше 480 с. В периоде согревания очень важно соблюдать режим этого процесса. Известно, что гипотермия всего на один градус сопровождается функциональными и гистопатологическими изменениями в головном мозгу. Установлено также, что быстрая скорость согревания может привести к ухудшению интеллектуальных функций, особенно у пожилых пациентов. Одним из важных показателей после операции является адекватное восстановление электрокардиограммы. Следует очень внимательно следить за источником ритма вождения, появлением признаков блокады, изменениями сегмента 57! В необходимых случаях следует немедленно воспользоваться временной электрической стимуляцией сердца, в том числе и бифокальной, при неадекватной нагнетательной функции сердца. Частоту сердечных сокращений от электрокардиостимулятора (ЭКС) следует устанавливать в пределах 90−100 сокращений в минуту для обеспечения адекватного выброса и поддержания коронарного кровообращения. Очень тщательно после операции следят за кислотно-щелочным балансом и содержанием сывороточного калия. При уровне калия более 5,5 ммоль/л необходимо вводить диуретики, а при их неэффективности — инсулин с декстрозой. Должен проводиться режим нормокапнии для предотвращения выхода калия из клеток. Гипокалиемия может быть следствием гемодилюции или трансфузии цитратной крови. Ее корригируют до прекращения искусственного кровообращения, чтобы сохранить нормальную сократительную функцию миокарда и сосудистый тонус.

Ключевым моментом ведения больного является хорошая гемодинамика с артериальным давлением около 100 мм рт.ст. и диастолическим давлением не менее 60 мм рт.ст., особенно у больных с проблемами сосудов, питающих головной мозг. Сердечный индекс поддерживают на цифрах 2,5 л/мин. Для контроля за сократительной функцией миокарда очень полезным является проведение внутрипищеводной эхокардиографии, которая позволяет получить сведения о фракции выброса и сократимости отдельных сегментов сердца.

Гепарин нейтрализуют протамином в отношении 1:1. Адекватность нейтрализации контролируется по AST.