Иммуномодулирующая терапия. 
Реабилитация часто болеющих детей

Среди причин, способствующих частым респираторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета. Дети группы ЧДБ — это иммунноскопроментированные дети, т. е. пациенты, имеющие транзиторный (вторичный) иммунодефицит. В связи с этим в программе комплексной реабилитации часто болеющих детей на всех этапах восстановительного лечения иммунореабилитация является одним из основных мероприятий.

Препараты для иммунотерапии можно разделить на 4 большие группы:

• 1) иммуномодуляторы,
• 2) иммунокорректоры,
• 3) иммуностимуля-торы,
• 4) иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры — средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры — это иммуномодуляторы «точечного» (т.е. прицельного) действия.

Иммуностимуляторы — средства, усиливающие иммунный ответ. К ним относятся: лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы.

В связи с тем, что ЧБД этиологически связаны прежде всего с вирусными инфекциями и у 80% детей этой группы нарушен синтез б-интерферона, который является одним из главных механизмов в организме по обеспечению антивирусного состояния, обоснованным у данных детей является назначение им интерферонов как естественных факторов неспецифической защиты организма и медиаторов иммунитета. Все интерфероны (ИФН) условно делятся на природные (1-го поколения) — человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) и рекомбинантные (2-го поколения), созданные с помощью технологий генной инженерии. В клинической практике в последнее время акцент делается на рекомбинантные средства.

Одним из эффективных интерферонов является Виферон — комплексный препарат производства России, в состав которого вошли рекомбинантный ИФН-б2 В, мембрано-стабилизирующие компоненты — антиоксиданты — б-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах. Добавление витаминов Е и С усиливает противовирусную активность ИФН в 10−14 раз. Клиническая эффективность Виферона у детей с ОРВИ составила 92%. Показана высокая эффективность в терапии вирусно-бактериальной инфекции у ЧБД, герпеса, хламидиоза, кишечного дисбактериоза, бронхиальной астмы у детей.

Препарат Виферон выпускается в свечах в четырех вариантах:

Виферон-1 содержит 150 000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

Виферон-2 содержит 500 000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

Виферон-3 содержит 1 000 000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

Виферон-4 содержит 3 000 000 МЕ ИФН в одном суппозитории.

Виферон-3 и Виферон-4 назначается преимущественно для лечения вирусных гепатитов у детей и взрослых. Разработаны многочисленные варианты использования Виферона. Приводим некоторые схемы лечения детей.

В комплексной терапии гриппа и других ОРВИ детям до 7 лет применяют Виферон-1, старше 7 лет — Виферон-2. Препарат назначают ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с 12-ти часовым интервалом в течение 5 дней. Тяжело больным и ЧБД от 1года до 7 лет назначают Виферон-2, от 7 лет до 14 лет — Виферон-3 аналогично вышеуказанному.

В комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, ЛОР-органов у часто болеющих детей Виферон назначают по следующей схеме: ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером с 12-ти часовым интервалом в течение 10 дней. Далее — 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером с 12-ти часовым интервалом, в течение 2 недель. Затем — 2 раза в неделю по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером, с 12-ти часовым интервалом, в течение 2 недель. Далее — 2 раза в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель, а затем — 1 раз в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель.

Заслуживает внимания оригинальный метод иммунореабилитации детей с использованием Виферона в виде официнальной мази (содержит в 1 г 40 000 МЕ ИФН). Мазь Виферон вводится интраназально 2 раза в день в суточной дозе 1 г. Первые 2 недели препарат применяется ежедневно, последующие 2−4 нед — 3 раза в неделю. Мазь с вифероном может использоваться в трех основных направлениях:

При проведении курсов иммунои интерферонореабилитации ЧБД.

В периоде адаптации детей к дошкольному учреждению.

С профилактической целью в период подъема заболеваемости ОРВИ (особенно в детских коллективах).

Уникальным препаратом интерферонов является Гриппферон (Россия). Это рекомбинантный б2-ИФН, предназначенный для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ независимо от возбудителя болезни. Примечательно, что он не имеет побочных эффектов, показан детям с 1-го года жизни, защищает от осложнений. Гриппферон способен предупредить развитие эпидемии внутри большого коллектива. Назначается детям до 6 лет по 1 капле, в возрасте 7−14 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день, курсом 3−7 дней.

С целью иммунореабилитации ЧБД и профилактики респираторных вирусных инфекций у детей все шире применяются индукторы интерферонов. К препаратам нового поколения, обладающих высокой иммунофармакологической активностью, широтой спектра действия и удобной схемой применения относятся Амиксин и Циклоферон.

Амиксин — новый пероральный низкомолекулярный синтетический инду-ктор эндогенного интерферона — эффективное средство для профилактики и лечения гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекции. Важной его особенностью является способность длительное время поддерживать терапевтические концентрации сывороточного интерферона. Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает прямое проти-вовирусное действие в отношении практически всех вирусных инфекций. Схема назначения амиксина достаточно проста. Для профилактики гриппа и ОРВИ взрослым препарат назначают по 0,125 (1 таблетка) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. У детей старше 7 лет препарат используют по той же схеме, но по Ѕ таблетки на прием. Применение амиксина у медицинских работников с целью профилактики (на большом клиническом материале) позволило снизить заболеваемость в указанной группе в 3,6 раза.

Циклоферон — современное эффективное лекарственное средство, направленное на успешное лечение и профилактику широкого спектра вирусных заболеваний, предупреждение рецидивов инфекции, коррекцию иммунной системы. У детей Циклоферон назначается по следующей базовой схеме: в возрасте 4−6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7−11 лет по 300 мг (2 таблетки), старше 12 лет 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за полчаса до еды, не разжевывая. Алгоритм приема циклоферона у часто болеющих детей следующий:

При наслоении герпетической инфекции принимают в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

Как средство экстренной неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний и гриппа в эпидемии препарат назначается в указанных возрастных дозах в 1, 2, 4, 6, 8 дни курса, дальше еще пять приемов с интервалом 72 часа (курс 10−30 таблеток).

— При острых респираторных вирусных инфекциях препарат назначается с интервалом 24 часа один раз в день по базовой схеме. Курс лечения составляет 5−9 приемов.

Циклоферон совместим и хорошо взаимодействует со всеми лекарственными препаратами, которые традиционно применяются при лечении указанных заболеваний (интерфероны, химиотерапевтические препараты и др.). Повторный курс целесообразно проводить через 2−3 недели после окончания первого курса.

Анаферон детский стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунной системы, активизирует функцию Т-эффекторов, индуцирует образование эндогенных интерферонов, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Используется для лечения и профилактики ОРВИ, гриппа, обеспечивает естественный и оптимальный ответ организма на вирусную инфекцию, клинически высоко эффективен и безопасен, не имеет противопоказаний, побочные эффекты не выявлены. С профилактической целью (как средство иммунореабилитации) следует принимать препарат в течение 1−3 месяцев по 1 таблетке (0,3 г) утром натощак. Таблетку желательно держать во рту до полного растворения. При назначении детям младшего возраста рекомендуется растворить таблетку в небольшом количестве кипяченой воды комнатной температуры.

Арбидолсредство неспецифической профилактики ОРВИ. Препарат не оказывает иммуносупрессирующего эффекта на выработку специфических антител к респираторным вирусам, что выгодно отличает его от большинства противовирусных средств, применяющихся для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. В отличие от ремантадина арбидол — малотоксичный препарат и не имеет противопоказаний как у детей, так и у взрослых. Он ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов гриппа в клетку, являясь кроме этого иммуномодулятором, индуктором интерферона и антиоксидантом. Профилактический курс в очаге гриппа или ОРВИ: детям до 7 лет по 1 таблетке (0,1), старше 7 лет — по 2 таблетке ежедневно до выздоровления больного. В период эпидемии: указанные дозы 3 раза в неделю, курс 3−4 недели.

Цитовир-3 содержит дибазол, тимоген и аскорбиновую кислоту, в период эпидемической вспышки гриппа и ОРВИ позволяет снизить уровень заболеваемости в среднем в 10 раз, в том числе формами с затяжным течением в 32 раза. Цитовир-3 может применяться как профилактическое средство у часто болеющих детей в преддверии прогнозируемой эпидемической вспышки, а также в процессе ее развития. Профилактическое применение Цитовира-3 особенно эффективно в период эпидемических вспышек гриппа в организованных коллективах (школы, училища). Указанный препарат имеет один из самых высоких индексов эффективности при профилактическом и раннем лечебном применении (не менее 79%). Для профилактики рекомендуют принимать детям с 6 лет и старше по 1 капсуле 3 раза в день, 4 дня. Повторную профилактику можно повторить через 3−4 недели.

Препарат нового поколения — Ликопид представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП). ГМДП является природным модулятором иммунной системы. Ликопид повышает общую сопротивляемость детского организма к патогенным факторам. Активизируя основное звено иммунитета, макрофаги и моноциты, Ликопид подключает и другие клетки иммунной системы и в итоге стимулирует все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Снижает частоту повторных ОРЗ, улучшает качество жизни. Назначается детям 1−14 лет в виде таблеток по 1 мг внутрь или сублингвально за 30−40 мин до еды 1 раз в день в течение 10 дней.

Полиоксидоний, разработан в Институте иммунологии МЗ РФ, является полифункциональным препаратом, оказывает действия: иммуномодулирующее, детоксицирующее и антиоксидантное. Он абсолютно безвреден для человека, детям может быть назначен с 6 месячного возраста. На этапе реабилитации используется: а) сублингвально — ежедневно в дозе 0,1−0,15 мг/кг в течение 10 дней; б) интраназальнопо 0,05−0,1 мг/кг в каждый носовой ход 2−3 раза в день в течение 2 дней. Закапывать дробно по 3−5 капель через 10−15 мин. Двухдневный курс лечения повторяют с перерывом в 48 часов. Проводят до 5 подобных курсов. При сублингвальном или интраназальном назначении растворяют 3 мг полиоксидония в 0,6 мл дистиллированной воды и применяют согласно схеме: до года — 2−3 капли (0,5−0,7 мг); 1−3 года — 3−4 капли (0,7−1,0 мг); 3−5 лет — 4−5 капель (1,0−1,2 мг); 5−7 лет — 5−6 капель (1,2−1,5 мг); 7−10 лет — 8−12 капель (2,0−3,0 мг).

Одним из современных препаратов для усиления иммунного барьера слизистых респираторного тракта является ИРС 19. Препарат является наиболее употребляемым препаратом последнего времени с целью коррекции местного иммунитета.

Основные преимущества ИРС 19:

лизат инактивированных бактерий 19 штаммов, являющихся наиболее значимыми бактериальными агентами распространенных ОРЗ у детей;

первый для практического применения лизат из бактерий в форме аэрозоля, вводимого через нос;

применяется как при острых, так и хронических бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей;

назначается как с лечебной, так и с профилактической целью;

удобная форма выпуска в виде аэрозоля позволяет использовать препарат для массовой иммунизации;

возможность использования препарата детям с 3 месячного возраста;

стимулирует местные защитные иммунные реакции, идентичные воздействиям живых возбудителей, усиливая естественный специфический иммунитет и быстрое повышение неспецифической иммунной защиты;

— повышает фагоцитарную активность макрофагов;

увеличивает содержание эндогенного лизоцима и интерферона;

стимулирует продукцию секреторных IgA иммунокомпетентными клетками;

оказывает гипосенсибилизирующее действие, т.к. содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию антител, обнаруживаемых при микробной аллергии;

при необходимости может сочетаться с назначением антибиотиков;

— не имеет противопоказаний.

ИРС 19 позволяет оптимизировать затраты на профилактику ОРВИ и гриппа у детей в организованных коллективах (детских дошкольных учреждениях, интернатах, у школьников младшего и среднего возраста). Данная профилактика должна осуществляться за месяц до предполагаемого подъема заболеваемости. Одного курса профилактики достаточно, как правило, для предупреждения ОРВИ и гриппа в течение не менее 4 месяцев.

Показания к применению ИРС 19:

ринит, фарингит, ларингит, тонзиллит;

отит, синусит;

острый и рецидивирующий бронхит;

профилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекций;

стенозирующий ларинготрахеит;

бронхиальная астма, обострения которой связаны с вирусной инфекцией;

подготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и профилактика послеоперационных осложнений.

Алгоритм назначения ИРС 19:

в целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14−30 дней;

в острой стадии заболевания распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции.