Туберкулез у больных пожилого и старческого возраста

По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике ТБК в клинике внутренних болезней отмечается при обследовании больных пожилого и старческого возраста. Примечательно, что эта ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики ТБК (томография, эндоскопические и современные микробиологические методы).

Так, по данным А. Е. Рабухина [20], 81% больных, умерших от ТБК в терапевтических и инфекционных отделениях и не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, были старше 50 лет.

Согласно значительно более поздним данным, в 37 из 60 смертных случаев в гериатрических госпиталях ТБК был диагностирован только на аутопсии, причем у трети прижизненно ошибочно диагностировались злокачественные опухоли различной локализации [21]. Если учитывать современную повсеместную тенденцию к уменьшению частоты патологоанатомических исследований умерших пожилого и старческого возраста, то есть основания полагать, что истинная частота нераспознанного ТБК в неспециализированных стационарах может быть выше.

Основными причинами трудностей и связанных с ними ошибок диагностики ТБК у старых больных могут быть следующие:

• · накапливающаяся с возрастом сопутствующая патология;
• · острое и не всегда типичное начало старческого ТБК (32 — 47% случаев);
• · длительное торпидное течение хронического («старого») процесса под маской других заболеваний органов дыхания;
• · несвоевременное обращение пожилых больных к врачам из-за недостаточного внимания к своему здоровью и «списывания» плохого самочувствия на возраст;
• · недостаточная настороженность врачей-интернистов в отношении ТБК у пожилых больных и несвоевременное направление больных к специалистам.

У больных пожилого и старческого возраста диагностические трудности вызывает прежде всего легочный ТБК. Известно, что с возрастом увеличивается частота рентгенологического обнаружения туберкулезных очагов в легком и внутригрудных лимфатических узлах. Во времена «поголовных» рентгенофлюорографических обследований подобные изменения в возрасте 60 лет и старше выявлялись в несколько раз чаще, чем в более молодых возрастных группах [5]. Это обусловлено, по-видимому, эндогенным инфицированием микобактериями, которые длительно сохраняют жизнеспособность не только в активных, но и в заглохших первичных очагах различной локализации (легкие, лимфатические узлы, другие органы). Не меньшее значение может иметь и экзогенная суперинфекция в результате длительных или кратковременных контактов с больными, выделяющими бациллы. В пользу этого свидетельствует обнаружение в мокроте у пожилых, впервые заболевших ТБК, микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Современная социально-эпидемиологическая ситуация наряду с недостаточным выявлением активного легочного ТБК и бацилловыделителей среди пожилых, составляющих основную массу контингента больных терапевтических и других нефтизиатрических стационаров, делает данный фактор возникновения ТБК вполне реальным.

Одним из объективных источников ошибок в диагностике ТБК легких у стариков являются часто встречающиеся различные заболевания с синдромно-сходной картиной. На эти заболевания (например, опухоли) клиницисты нацелены в большей степени из-за их частоты и общепризнанной реальности в данной возрастной группе. Довольно часто встречаются ошибки в расшифровке природы легочных диссеминаций у больных милиарным ТБК легких. Так, из 85 умерших, у которых активный ТБК был диагностирован при патологоанатомическом вскрытии, у 12 (средний возраст 79,5 года) клинически был диагностирован рак, причем рентгенологические изменения в легких обнаруживались у половины больных [22].

Милиарный ТБК был наиболее частой формой при патологоанатомическом исследовании умерших (средний возраст 84,5 года), которым прижизненно ставился ошибочный диагноз опухолевых заболеваний [21].

Не меньшие трудности возникают при диагностике внелегочного ТБК у стариков, в частности туберкулезного спондиллита. При этом имеющийся болевой синдром в сочетании с рентгенологическими изменениями в позвоночнике заставляет врача проводить онкологический поиск, нередко обременительный для пожилых и не подтверждающий наличия первичного опухолевого очага. Тем не менее в подобных ситуациях, даже при наличии рентгенологических изменений в легких, возможность туберкулезного спондиллита не принимается в расчет.

Мы наблюдали 73-летнюю больную, у которой клинико-рентгенологическая картина трактовалась как опухоль почки (подозрение при УЗИ) с метастазами в легкие и позвоночник. При патологоанатомическом исследовании обнаружен гематогенно-диссеминированный ТБК с поражением легких, печени, лимфатических узлов, позвоночника. В ряде случаев имеющаяся клинико-рентгенологическая картина ошибочно трактуется как проявление сенильного остеопороза.

Трудности своевременного распознавания ТБК в пожилом и старческом возрасте усугубляются тяжестью состояния больных в связи с далеко зашедшим процессом, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, анемии и др.). Последние нередко выступают на первый план в клинической картине заболевания и танатогенезе. Кроме того, тяжелое состояние больных и краткость их пребывания в стационаре в связи с летальным исходом не всегда позволяют провести детальное и целенаправленное обследование.

Патогенетическим фоном развития ТБК в позднем возрасте могут быть инволюционный Т-клеточный иммунодефицит и нарушения в системе местной защиты легких [23], а также иммунодепрессивное состояние, обусловленное сопутствующими опухолевыми и другими заболеваниями (сахарный диабет, хронический алкоголизм), лекарственной терапией (антибиотики, глюкокортикоиды/цитостатические средства), несбалансированным питанием и т. д. Имеющийся у стариков Т-клеточный дефицит проявляется снижением выраженности или отсутствием кожных реакций на туберкулин, что не позволяет в должной мере опираться на туберкулиновые тесты в диагностике ТБК у пожилых.