Результаты исследования и их обсуждение

Как показали наши исследования у практически здоровых людей в желчи содержатся большие количества поверхностно-активных веществ (ПАВ_ж), снижающих все показатели его поверхностного натяжения (ПН) (ПН_мин пузырной желчи -31.60 ± 1.90, ПН_мин для протоковой желчи — 30.63 ± 1.85), т. е. ПН в контроле было меньше, чем в исследуемых группах больных. Выявлено наличие дефицита ПАВ пузырной желчи у больных с хроническим калькулезным холециститом (ПН_стат — 58.41 ± 1.08 мН/м, ПН_макс — 53.77 ± 0.83 мН/м, ПН_мин — 40.53 ± 2.01 мН/м, индекс стабильности (ИС) — 0.29 ± 0.03). Наибольшая поверхностная активность присуща пузырной желчи больных 4 группы (ПН_стат — 57.14 ± 2.01 мН/м, ПН_макс — 51.68 ± 1.56 мН/м, ПН_мин — 35.69 ± 1.58 мН/м, ИС — 0.37 ±0.04).

Вязкость протоковой желчи у больных с механической желтухой была увеличена в 2.5 раза, однако при присоединении гнойного холангита вязкость желчи резко снижалась. Имеющиеся нарушения поверхностной активности и вязкости протоковой желчи у больных 3 и 4 групп по сравнению с 1 и 2 группами были связаны с морфологическими, некротическими изменениями в перенхиме печени, значительной воспалительной инфильтрацией дольковой, протоковой стромы и наличием грубых внутриорганных, микроциркуляторных нарушений.

Использование реополиглюкина, трентала и хенохола с целью коррекции микроциркулятотрных нарушений печени и реологических свойств протоковой желчи у больных механической желтухой в послеоперационный период, показало преимущество данного способа лечения перед традиционной методикой и способствовало восстановлению экскреторной, детоксикационной и секреторной функций печени, предотвращая развитие, прогрессирующей в послеоперационном периоде, острой печеночной недостаточности.

При исследовании биоптатов печени больных 1 группы наблюдалось умеренное выраженное нарушение балочного расположения гепатоцитов, их полиморфизм, гидропическая и жировая дистрофия, а также некроз отдельных печеночных клеток, вокруг которых обнаруживались инфильтация из макрофагов и лейкоцитов. Признаки нарушения оттока желчи сравнительно невелики, проявляются накоплениями желчного пигмента в гепатоцитах центролобулярных отделов. Показано, что удельная плотность ЭРЭ (звездчатых ретикулозндотелиоцитов) достоверно возрастает, Vv (объемная доля) синусоидов снижается по сравнению с группой контроля, что можно объяснить перестройкой балочного строения, дистрофическими изменениями гепатоцитов, отложением коллагена в стенках синусоидов.

У больных с хроническим калькулезным холециститом (2 группа) в пузырной желчи кажущаяся вязкость была увеличена на 72,8%, структурная — на 35,56% и предел текучестина 73,6% по сравнению с показателями контрольный группы. При исследовании биохимического состава пузырной желчи установлено, что содержание холестерина и общих желчных кислот (ОЖК) в 2 группе соответственно превысило более чем в 4,3 и 2,7 раза по сравнению с нормой; напротив, общий белок снижен на 23,7%. Индекс стабильности, как интегративный параметр поверхностно-активных свойств был уменьшен на 21,6%.

У больных 2 группы с хроническим калькулезным холециститом в протоковой желчи обнаружены значительные изменения реологических параметров протоковой желчи. Предел текучести увеличен на 11,1%, эффективная вязкость — на 40,6%, структурная вязкость — на 8,6%, тогда как статическое ПН умеренно возросло на 28,3%, минимальное ПН возросло на 17,9%, а ИС увеличен на 5,6% (в 1,05 раза) по сравнению со здоровыми людьми. При исследовании биохимического состава протоковой желчи 2 группы установлено относительно умеренное повышение содержания общего белка на 166,8%, содержание воды увеличено на 8,54% и более выраженное увеличение концентрации ОЖК и холестерина, соответственно на 43,7% и 25, 6% по сравнению с нормой.

Во 2 группе больных с неосложненным калькулезным холециститом в ткани печени отмечалась очаговая, как правило, среднеи крупнокапельная жировая дистрофия и гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ЭРЭ). Характерными для этой группы больных были изменения желчных протоков в виде атрофии, слущивания и пролиферации их эпителия. Часто встречался портальный, перисинуидальный склероз, мелкие очажки внутридоькового фиброза. Стенки ветвей печеночной артерии утолщены, склезированы, в просвете артерий обнаружились тромбы. Объемная доля синусоидов достоверно снижалась по сравнению с группой контроля, однако Vv сосудов портального тракта менялась недостоверно.

Наибольшие изменения физико-химических свойств желчи были обнаружены у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой (3 группа). В пузырной желчи кажущаяся вязкость возросла более чем в 5,7 раза; предел текучести — в 5 раз и структурная вязкость на 36,7%. При этом достоверно повышено статическое ПН на 16,63%; минимальное ПН повышено на 23,36%; ИС уменьшен в 1,05 раза (на 5,4%); содержание воды увеличено — на 13,4%, а общий белок увеличен на 52,5%; холестерин — на 12,8%; ОЖК — на 26,9%. В протоковой желчи больных 3 группы кажущаяся вязкость возросла более чем в 2,2 раза; предел текучести — в 2 раза и структурная вязкость на 36,8%. При этом достоверно возрос ИС в 1,4 раза; содержание воды — на 5,1%, а общий белок — на 397,7%.; холестерин — на 19,8%, ОЖК — на 32,1%.

Морфологические изменения в печени у больных 3 группы по сравнению с 1 и 2 группами, характеризовались более выраженными дистрофическими и некротическими изменениями в паренхиме, значительной воспалительной инфильтрацией внутридольковой и портальной стромы: синусоиды расширены, по их стенкам отложения белковых масс, коллагена. В просвет синусоидов выступают резко увеличенные и нагруженные желчью ЭРЭ. Холестаз распространяется на все зоны дольки. В центре дольки формируются псевдодуктулы, в их просвете — желчные тромбы. Возрастает Vv ЭРЭ в дольках и Vv полиморфноядерных лейкоцитов в портальных трактах, но количество лейкоцитов, встречаемых в печеночных дольках уменьшается. Синусоиды расширены, также отмечаются по их стенкам отложения белковых масс, коллагена, в просвет синусоидов выступают резко увеличенные и нагруженные желчью ЭРЭ. Vv синусоидов по сравнению с 1 и 2 группами увеличилась, но не достигает уровня Vv синусоидов контроля. Стенки артерий былы с фибриноидными изменениями. Объемная доля ветви печеночной артерии не изменена.

В 4 группе у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой и гнойным холангитом в пузырной желчи статическое ПН возросло на 20,2%, минимальное на 12,54%, а ИС практически не изменился по сравнению с контролем. Величина предела текучести и кажущаяся вязкость по сравнению с контролем существенно не отличается, а структурная вязкость снижена на 12.8%, белок возрос на 11,1%, холестерин — на 14,9%, общие желчные кислоты (ОЖК) — на 16,5%. Наиболее выраженные структурные изменения печени были характерны для больных 4 группы: балочное строение долек заметно нарушено. Отмечается полиморфизм гепатоцитов, их очаговый или фокальный некроз и дистрофия. Холестаз носит как центролобулярный, так перипортальный характер. В центре долек отмечается тубулярная перестройка печеночных пластинок, желчные тромбы в канальцах и мелких желчных протоках.

Морфометрические показатели печени в этой группе больных характеризовались возрастающим Vv ЭРЭ, лейкоцитов как в дольке, так и портальных трактах. Синусоиды расширены, частично капиллязированы, в просвете синусоидов агрегаты клеток, фибрина. Артерии портального тракта у больных острым калькулезным холециститом и холангитом с признаками фибриноидных изменений, а у больных хроническим холециститом и рецидивирующим холангитом преобладают склеротические изменения. По сравнению с данными 2 группы отмечалось увеличение Vv печеночных артерий. Однако портальный кровоток был снижен, так как резко уменьшался Vv портальной вены (в сравнении со всеми группами).

Выявлено, что у людей контрольной группы резорбция ОЖК происходит преимущественно в желчном пузыре, на что указывает более высокий коэффициент концентрации ОЖК, чем холестерина и белка (p < 0,05). Кроме того, индексы концентрирования ОЖК/Хс и ОЖК/белок в пузырной порции желчи значительно выше, чем в протоковой (p<0,05), что при почти одинаковом коэффициенте концентрирования холестерина и белка указывает на убывание ОЖК именно в желчном пузыре.

У больных 1 и 3 групп концентрационные коэффициенты, как холестерина, так и белка характеризуются тенденцией к уменьшению по сравнению с этими же показателями в контроле; в 2 и 4 группах такой тенденцией характеризуется лишь коэффициент концентрирования белка, при этом возрастает коэффициент концентрации ОЖК и холестерина во 2 и 4 группах (p <0,01), что также подтверждает факт нарушения процесса всасывания ОЖК в желчном пузыре. По-видимому, усиление процесса всасывания воды в протоках в указанных группах приводит к относительному возрастанию холестерина в протоковой фракции желчи, которая поступает в желчный пузырь уже более холестеринонасыщенной, чем в контрольной группе. Однако изменение соотношения всасывания воды в желчном пузыре и желчных протоках не приводит, по-видимому, к пропорциональному возрастанию концентрации холестерина по отношению к ОЖК и белку. Средние показатели Хс/белок в пузырной порции желчи во 2 и 4 группах оказались выше, чем у контрольной группы. Эти же показатели в пузырной желчи в 1 и 3 группах, и в протоковой порции желчи всех четырех групп оказались ниже, чем в контрольной группе. Сложность взаимоотношений трех липидных компонентов не проясняется с позиций количественных соотношений, но следует отметить, что белок, как и желчные кислоты, по-видимому, обладают выраженной способностью солюбилизировать холестерин. Можно предположить, что изменение белка у больных 4 групп имеет определенное компенсаторное, коллоидностабилизирующее значение. Об угнетении концентрационной функции желчного пузыря и активации реабсорбционных процессов в желчных протоках у больных четырех групп свидетельствуют данные морфометрического исследования.

По нашему мнению, морфологические изменения в печени, обусловленные выраженными дистрофическими, некротическими изменениями в паренхиме печени, значительной воспалительной инфильтрацией дольковой, протоковой стромы, сопровождаются грубыми внутриорганными микроциркуляторными нарушениями печени и способствовали снижению секреторной и концентрационной способности печени, что соответственно отразилось на результатах исследования.

Повышение концентрации холестерина в желчи являлось сигналом того, что в гепатобилиарной системе начинают происходить различные изменения физико-химических свойств. В условиях повышенного содержания холестерина в желчи происходило увеличение вязкости желчи. В ряде случаев усиление секреции холестерина приводило к образованию литогенной желчи. Печень при этом вырабатывала меньше желчи, желчный пузырь не мог полноценно эвакуировать из своей полости густую желчь. В итоге это приводило к кристаллизации желчи и образованию камней в желчном пузыре. Установлено, что при перенасыщении холестерином и уменьшении содержания в желчи желчных кислот была образована литогенная желчь, при этом происходило нарушение ее свойств и образование холестериновых «хлопьев» и кристаллов. Снижение синтеза и секреции желчных кислот может служить критерием нарушения регуляции биосинтетической функции печени. Однако не исключено, что в основе снижения синтеза желчных кислот могут лежать изменения в метаболизме холестерина. Недостаточное поступление желчи в кишечник может привести к нарушению процессов пищеварения.