Консервативное лечение СПКЯ

Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов [27]). В данном разделе рассмотрим только лечение бесплодия при СПКЯ. Поскольку при СПКЯ высок риск ановуляторного бесплодия, у женщин, заинтересованных в беременности, рекомендуется оценивать менструальную и овуляторную функцию [21]. Цель лечения — восстановление овуляторных менструальных циклов. При этом должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы) [21].

В большинстве случаев, проблемы фертильности у женщин с СПКЯ результатом отсутствия овуляции (ановуляция), но ановуляции может не быть единственной причиной этих проблем. Перед началом лечения бесплодия, возможно, связанного с СПКЯ, следует убедиться, что исключены друге причины[34].

Изменения в образе жизни, такие как снижение массы тела, могут вызвать изменения взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе, которые позволят наступить зачатию у женщин с СПКЯ[35,36]. Исследования показывают, что изменения образа жизни могут помочь восстановить овуляцию и улучшить показатели частоты наступления беременности среди женщин с СПКЯ[36,37]. Проводилось исследование, в ходе которого 1112 женщин с СПКЯ, имевшие симптомы менструальной дисфункции, потеряли более 5% от их первоначального веса. Из них 953 забеременели и получили хороший клинический эффект (регулярный менструальный цикл) [38].

Если путем снижения массы тела эффект не был достигнут. Необходимо перейти к лекарственной индукции овуляции. С этой целью наиболее часто используется кломифен цитрат. Это является наиболее распространенным методом лечения бесплодия у женщин с СПКЯ. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует кломифена цитрат в качестве препарата выбора для пациентов с СПКЯ с бесплодием.

Женщины, получающие кломифен, более вероятно, будут иметь осложнение в виде многоплодной беременности, чем женщины, которые достигают беременности естественным путем. У каждой десятой женщины с беременностью, наступившей в результате применения кломифена цитрата, имеет место многоплодие. 40].

Рекомендуется использование кломифена цитрата (КЦ) в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ [21, 2]. При отборе пациенток для применения КЦ рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия [28]. Кломифен цитрат назначается в среднем по 50−100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2−5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза — 150 мг. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70−80%, частота зачатия — 22% на цикл. Повышенный индекс свободного тестостерона, ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ [29]. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается редко, частота многоплодной беременности не превышает 10% [28].

Наряду с КЦ в качестве терапии первой линии для лечения бесплодия при СПКЯ рекомендуется применение индукции овуляции с помощью летрозола [21, 30]. Летрозол является столь же эффективным, что и кломифен.

NICHD в настоящее время проводит исследования с целью сравнить безопасность и эффективность летрозола с кломифеном для лечения бесплодия, связанные с СПКЯ.

При возникновении резистентности к терапии кломифен цитратом, рекомендуется его использование в сочетании с метформином. Хотя этот препарат как правило, используется для лечения диабета, оно также может быть использовано в качестве вспомогательного средства для регулирования овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников.

Было доказано, что метформин может быть использован в качестве монотерапии или вместе с кломифеном, когда последний оказывается неэффективным[35,39].

Данные показывают, что метформин-как самостоятельно, так и в комбинации с кломифеном увеличивает количество овуляции, но это не приводит к увеличению частоты беременностей. 42].

Использование метформина у пациенток с СПКЯ и бесплодием рекомендуется только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании ВРТ [21]. Метформин не одобрен FDA для лечения СПКЯ связанных с бесплодием.

В качестве 2-й линии терапии, при неэффективности кломифен цитрата или отсутствии условий для его применения проводится стимуляция овуляции гонадотропинами или лапароскопия [28]. При СПКЯ предпочтителен режим использования препарата ФСГ с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата ФСГ составляет 37,5−50 ME в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза ФСГ увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликулов дозировка ФСГ остается прежней. Step-down режим предполагает использование высоких начальных доз ФСГ — 100−150 ME в день с последующим снижением дозы, однако для использования данного протокола требуется больший клинический опыт и его применение ограничено (28). Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов.

Это лечение является дорогостоящим и имеет более высокий риск многоплодной беременности, чем лечение с кломифеном [37]. Врач вынужден использовать частые лабораторные анализы и УЗИ, чтобы наблюдать, как организм реагирует на терапию [37]: при проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ [28].