Принципы комплексного лечения бруксизма

При парафункции жевательных мышц необходимо нормализовать окклюзионную нагрузку по величине, направлению и продолжительности. R. Slavicek (2008) считает что вылечить бруксизм невозможно, стоматолог должен лишь минимизировать его проявления в полости рта. В лечении бруксизма снова прослеживается дуалистичность взглядов.

Ряд авторов применяют лишь специальное стоматологическое лечение парафункций жевательных мышц, направленное на устранение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения парных мышц, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию артикуляционно-окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. [Намханов, В.В., Будаев, Б.А., 2007; Koyano, K., Tsukiyama, Y., Ichiki, R., Kuwata, T., 2008] Это достигается путем миогимнастических упражнений, избирательной пришлифовки зубов, по показаниям ортодонтического, ортопедического и терапевтического лечения, применением физиотерапии [Потапов, В.П., 2007].

М.Н. Пузин, Л. Т. Мухлаев, В. Н. Корнилов и соавт. (2002) разработали алгоритм мероприятий для лечения парафункций:

• 1) снятие болевых ощущений в жевательных мышцах и нормализация функции ВНЧС;
• 2) устранение окклюзионных нарушений;
• 3) профилактика дальнейшего стирания зубов;
• 4) раннее протезирование дефектов зубных рядов в любом возрасте;
• 5) расширение показаний к шинированию зубов при появлении первичных признаков травматического синдрома.

Н.Ю. Сеферян (1998) предлагает комплекс миогимнастики, включающий статические и динамические упражнения для достижения наибольшего миорелаксирующего эффекта. А. П. Залигян (1986) практиковала использование носового зажима во время сна, что приводило к положительным результатам лечения бруксизма у детей.

Сторонники теории центрального генеза заболевания рекомендуют комплексное лечение бруксизма, нормализуя функцию ЦНС и устраняя нарушения на местном уровне [Скорикова Л.А., 1992; Булычева, Е.А., 2010; Slavicek R., 2006; Брокар Д., Лалюк Ж. Ф., Кнеллесен К. 2009].

В случае действия стрессовых факторов, высоком уровне тревожности, пограничных психических расстройствах стоматолог может привлекать психиатра или психолога [Хачатурян, Э.Э., Котова, М.А., Боднева, С.Л., 2012]. При наличии неврозов и нервных перенапряжений психоневрологи назначают бромистые препараты, барбитураты и транквилизаторы (седуксен, мепробонат, элениум и др.), понижающие рефлекторную деятельность центральной нервной системы, снижающие чувство страха и психического напряжения [Скорикова, Л.А., 1992, 2000; Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т., Корнилов, В.Н. и соавт., 2002].

Н.Ю. Сеферян (1998) для уменьшения мышечного напряжения и связанных с ним болевых ощущений применяет баклофен — ГАМК-ергический агонист — по 10 мг 2 раза день в течение 10 дней. В случае преобладания сенесто-ипохондрических нарушений автор рекомендует нейролептики со стимулирующим действием (эглонил — по 50 мг 2−3 раза в день, сонапакс — по 25 мг 3 раза в день в течение месяца), депрессии — антидепрессанты (амитриптилин в дозе 75 мг в сутки, флуоксетин — по 20 мг по утрам). Лечение психотропными препаратами необходимо сочетать с применением ноотропных средств (ноотропил — по 800 мг 2 раза в день).

N. Huynh, C. Manzini, P.H. Rompre, F. Lobbezzo (2007) клинически доказали эффект подавления ночного бруксизма агонистами дофамина. Для устранения боли, регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т. и соавт. (2002) назначают пациентам с бруксизмом транквилизаторы, анальгетики, миорелаксанты. Транквилизаторы (элениум, реланиум, седуксен) снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение и одновременно оказывают расслабляющее и противосудорожное действие. Авторы предлагают использовать миорелаксанты нового поколения (тизанидин — сирдалуд — по 2 мг 3 раза в сутки), а пациентам с выраженной тревожностью, выявленной при психологическом тестировании, транквилизаторы группы бензодиазепинов (реланиум по 5−10 мг в сутки), а также атаракс до 50 мг в сутки; терален до 30 мг в сутки. Группа пациентов, получающая комплексную терапию, наблюдала снижение напряжения мышц при пальпаторном обследовании и снижение средних показателей по шкале Спилбергера.

Х.А. Каламкаров, Р. И. Куликов, А. Н. Седракян и соавт. (1991), М. А. Котова, Э. Э. Хачатурян, С. Л. Боднева (2012) считают, что к лечению пациентов с повышенным психоэмоциональным напряжением (эмоциональный стресс) и признаками спазма жевательных мышц необходимо привлекать психиатра, невропатолога, терапевта.

С обнаружением психологического эффекта использования лечебно-диагностических аппаратов (плацебо-эффект) широкое распространение получило медикаментозное лечение и миогимнастика в комплексной терапии бруксизма [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda, K., 2009]. K. Koyano, Y. Tsukiyama, R. Ichiki (2008), Lopukhova, N. (2010) показали эффективность психологических методов в терапии бруксизма в зависимости от характеристик пациента.

С.Н. Станкович, Н. В. Крунич (2007), F. Jadidi, E. Castrillon, P. Svensson (2008) отмечают положительный опыт использования чрескожной электронейростимуляции в качестве плацебо-эффекта при миофасциальном синдроме. А. В. Цимбалистов, Э. А Калмыкова, А. А. Синицкий (2012) подтверждают, что эффект более сильный у пациентов с эмоциональными расстройствами, чем у лиц, где имеется только боль.

В силу выраженности эмоциональных нарушений ряд авторов применяют антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые уже через 2 недели способствуют нивелированию гипотимических синдромов и повышению качества жизни пациентов [Скорикова, Л.А., 1992, 2000 Гайдарова, Т. А, 2003]. G.J. Lavigne, S. Khoury, S. Abe (2008) предостерегают от активного использования антидепрессантов при лечении бруксизма из-за серьезных побочных эффектов.

В качестве местного лечения бруксизма используются «стабилизирующие накусочные шины» [Статовская, Е.Е., 2007; Хватова, В.А., 2007]. А. П. Залигян (1986) успешно лечила бруксизм встречными назубными пластмассовыми каппами с гладкой окклюзионной поверхностью в сочетании с медикаментозными, физическими методами лечения и рациональным протезированием. Исследования А. С. Щербакова, Т. В. Шульковой, С. Б. Ивановой (2011) доказали эффективность использования шинотерапии при парафункциях жевательных мышц. С помощью шин возможно восстановить правильное соотношение челюстей, часто нарушенное при бруксизме, изменив программу, поступающую из центральной нервной системы на жевательные мышцы [Хватова В.А. 2007].

А.В. Цимбалистов, Е. Е. Статовская, Т. М. Максимова, (2007) считают целесообразным использовать съемные шины не только при появившейся подвижности зубов, но и в то время, когда обнаружилась атрофия десны и лунки, что изменяет биомеханику зубов. По мнению Т. В. Виргуновой (2013), Chen Wang, Xinmin Yin (2008) для устранения окклюзионных препятствий также целесообразно использование стоматологических капп.

По цели применения Х. Смуклер (2006), В. А. Хватова (2007) различают разобщающие, центрирующие (репозиционные), релаксационные и окклюзионные шины, хотя каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. В качестве симптоматического лечения бруксизма хороший эффект получен от применения релаксационных шин [Статовская, Е.Е., 2007]. Такую шину используют в ночное время, эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни, после недельного применения аппаратов наблюдается снижение симптомов бруксизма, уменьшается боль и напряжение жевательных мышц [Сидоренко, А.Н., 2012; Stapelmann, H., Tьrp, J.C., 2008]. При конструировании данных аппаратов авторы рекомендуют создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключать контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях. Д. Брокар, Ж. Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009), R. Slavicheck (2008) при моделировании миорелаксирующей жесткой каппы выводят боковую группу зубов из контакта в передней окклюзии.

Силин, А.В., Сатыго, Е.А., Семелева, Е.И. (2013) при анализе электромиограмм жевательных мышц, полученных в процессе лечения пациентов с бруксизмом с помощью съемных аппаратов, разобщающих прикус, показали, что их биоэлектрическая активность в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубов в центральной окклюзии снижается.

Баданин В. В. (2003) доказал что применение мягких эластических шин (миофункциональных трейнеров) для лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов малоэффективно. Наоборот, при лечении функциональных нарушений жевательных мышц и при вывихе суставного диска показаны жесткие окклюзионные шины, что подтверждается данными магнитно-резонансной томографии. По мнению автора, на верхнюю челюсть лучше использовать окклюзионную шину при глубоком прикусе и наклоне фронтальных зубов, в остальных случаях рекомендуется фиксировать шину на нижнюю челюсть. Ношение окклюзионной шины постоянно, даже во время еды, способствовало тому, что симптомы нарушений височно-нижнечелюстного сустава исчезали, болевая реакция при пальпации жевательных мышц уменьшалась. Применение мягких окклюзионных шин вызывало усиление симптомов нарушений последнего, что связано с большой величиной разобщения зубов и неустойчивым положением нижней челюсти вследствие амортизирующего эффекта эластического материала шины.

Т.Ф. Косырева, Н. В. Вильневчиц, Е. В. Кулакова (2008), напротив, показали хороший терапевтический эффект от применения мягкой суставной шины (миофункционального трейнера). Нейрофизиологический механизм его действия, по мнению авторов, обусловлен дезафферентацией с рецепторов слизистой оболочки полости рта, языка, мышечного аппарата челюстно-лицевой области и изменением функциональных взаимоотношений между мускулатурой лица и шеи, благодаря чему происходит перераспределение проприоцептивной импульсации, распространение влияния на другие прекраниальные мышцы по путям интраи межсегментароного нейронального взаимодействия. При использовании миофункционального трейнера, наблюдали стойкое, эффективное влияние на миофасциальные триггерные зоны, что приводило к изменению сегментарного и супрасегментарного контроля над деятельностью жевательных и мимических мышц [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н.В., 2009].

В.А. Хватова, (2007), Sugimoto, K., Yoshimi, H., Sasaguri, K. (2011) предлагают использовать релаксирующие шины в течение недели во время сна. В это время наступает эффект миорелаксации: уменьшается бруксизм, боль и спазм жевательных мышц. После недельного пользования пластинкой нужно сделать перерыв, а при возникновении жалоб снова ее применять. Общий срок использования лечебно-диагностических аппаратов по мнению Л. А. Скориковой (2013), Е. А. Булычевой (2010), Т. В. Виргуновой (2013) индивидуален и варьирует в пределах 3 — 6 месяцев. Д. Брокар, Ж. Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009) рекомендуют применять миорелаксирующие каппы по мере надобности на протяжении многих лет.

K. Tamaki, T. Ikeda, H. Wake (2007) рекомендует проводить избирательное пришлифовывание через несколько дней использования жесткой каппы. Т. В. Виргунова (2013) считает, что избирательное пришлифовывание противопоказано при бруксизме и приводит к «окклюзионному неврозу», инициирующему психологические и физиологические проблемы, не существовавшие ранее.

Широкое применение получили метод гнатотренинга и самовнушения при лечении парафункций жевательных мышц [Winocur, E., Uziel, N., Lisha, T., 2011; Цимбалистов, А.В., Калмыкова, Э.А., Синицкий, А.А., 2012]. Самоконтроль за силой мышечных сокращений в периоды эмоционального стресса оказался эффективным для части пациентов, что позволило снизить тяжесть проявлений бруксизма в полости рта [Брокар Д., Лалюк Ж.-Ф., Кнеллесен К., 2009; Хачатурян, Э.Э., Котова, М.А., Боднева, С.Л.]. В. Н. Трезубов, Е. А. Булычева, Ю. А. Быстрова (2003), А. С. Щербаков, Т. В. Шулькова, С. Б. Иванова, 2011 считают использование аппарата БОС (биологической обратной связи) альтернативным методом лечения парафункций жевательных мышц. Метод видеокомпьютерного аутотренинга с биологически адаптивной обратной связью, являясь средством условнорефлекторной психотерапии, приводит к расслаблению жевательной мускулатуры путем создания новых физиологичных рефлексов, взамен имеющимся патологическим и высокоэффективен при лечении бруксизма [Булычева Е. А., 2010; Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., 2010].

М.И. Сойхер, О. Р. Орлова, Л.Р., Мингазова (2011), О. Р. Орлова, М. Г Сойхер, М. И. Сойхер (2012), отмечают хорошие результаты лечения парафункций жевательных мышц, применяя ботулотоксин. Механизм действия этого нейротоксина связан с препятствием проведения раздражения нервными клетками за счет снижения выброса ацетилхолина в результате чего снижается сила мышечных сокращений [Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Еремин, С.А., 2013; Redaelli, A., 2011]. Эффективность такого лечения зависит от правильного выбора мышц-мишеней, дозы препарата, четкого исполнения процедуры введения, индивидуальной чувствительности к препарату [Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Федотова, З.И., 2012; Sannomiya, E., Goncalves, M., 2009].

Скорикова, Л.А., Лапина, Н.В., Скориков, Ю.В. (2013) считают, что больные с парафункцией жевательных мышц нуждаются в диспансерном наблюдении, что объясняется сложностью клинической картины, быстрыми ее изменениями, возможностью усложнения парафункций. Д. Брокар, Ж.-Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009) также рекомендуют постоянное наблюдение пациентов с бруксизмом в течение всей жизни для своевременного устранения его негативных деструктивных воздействий на органы и ткани полости рта. Кроме того, для благоприятного прогноза терапии необходима высокая степень комплаентности пациента и его мотивация к успешному результату лечения [Лопухова, Н.Б., 2012].

Резюме Исходя из данных литературы, мы предпочитаем рассматривать бруксизм в качестве полиэтиологичного синдрома, окклюзионно-мышечные нарушения которого являются следствием нарушения центральной регуляции двигательной активности жевательной мускулатуры.

До конца не выяснены причинно-следственные отношения между заболеваниями пародонта и твердых тканей зубов (абфракционные дефекты, патологическая стираемость), вызванные бруксизмом, психологическим статусом больного, окклюзионной дисгармонией, нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Очевидно, что прояснение этих моментов является актуальным.

Концепция этиологии бруксизма противоречива, до конца не выяснены причинно-следственные отношения между заболеваниями пародонта и твердых тканей зубов (клиновидные дефекты, патологическая стираемость), вызванные бруксизмом, психологическим статусом больного, окклюзионной дисгармонией, нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Очевидно, что прояснение этих моментов является актуальным.

Клиника бруксизма разнообразна и вариабельна, что затрудняет его дифференциальную диагностику. Ввиду наличия скрытого течения заболевания, чрезвычайно важен тщательный сбор анамнеза, выяснение условий жизни и профессиональной деятельности, присутствия психотравмирующих факторов. В литературе мы не нашли достаточно сведений о характеристике биоэлектрической активности отдельных мышечных единиц, а данные поверхностной электромиографии противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Нет четких критериев оценки рентгенологической картины при бруксизме. Дополнительные методы исследования, такие, как полисомнография, дорогостоящи, долговременны, трудоемки и невозможны при отсутствии соответствующей лаборатории в маленьких городах. Очевидно, разработка простых и доступных каждому методов диагностики бруксизма остается актуальной. Использование Bruxchecker для визуализации окклюзионной картины парафункций жевательных мышц является ценным диагностическим приемом. Диагностика бруксизма при помощи Bruxchecker актуальна, подлежит дальнейшему изучению и требует накопления клинического материала.

Методы лечения разнообразны и зачастую противоречивы. Широкий ассортимент предлагаемых средств для лечения парафункций жевательных мышц создает трудности в выборе адекватного алгоритма терапии заболевания. Недостаточно освещены вопросы подготовки к узкоспециализированному стоматологическому лечению (протезированию, терапевтическим и ортопедическим манипуляциям) пациентов с бруксизмом. Нет сведений о продолжительности медикаментозной терапии. Таким образом, является актуальным дальнейшее комплексное изучение бруксизма, определение методов его адекватной диагностики и рационального лечения.