Диагностика желчнокаменной болезни

Обычно диагноз холелитиаза не вызывает затруднений при наличии у больных типичных приступов желчной колики. Труднее диагностируется заболевание при преобладании диспепсических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. И в этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез (связь болей с приемом пищи, физической нагрузкой, погрешностями в диете, время проявления и длительность приступа, сопутствующие симптомы, характер обострения). В типичных случаях признаки поражения желчного пузыря и печени во внеприступном периоде отсутствуют.

В диагностике холелитиаза определенное место отводится лабораторным исследованиям. У трети пациентов с желчной коликой выявляется лейкоцитоз от 8,0−109 /л до 12−109 /л и почти у половины больных СОЭ превышает 15 мм/ч. Однако часто изменений в гемограмме не наблюдается.

Общий анализ мочи у большинства больных остается нормальным. Обнаружение в моче после приступа желчной колики желчных пигментов при нормальном содержании уробилина является ранним признаком осложнения желчнокаменной болезни механической желтухой. При тяжелых сопутствующих поражениях печеночной паренхимы наблюдается уробилинурия. У 10−20% пациентов желчная колика сопровождается повышением показателей амилазы мочи.

Отсутствие стеркобилина в кале вскоре после типичного приступа болей с одновременным появлением желтухи позволяет предположить ахолию, обусловленную холедохолитиазом.

В 15−20% случаев выявляется диспротеинемия. При тяжелых формах калькулезного холецистита в начале заболевания возрастает содержание а2-глобулинов. Прогрессирующее течение болезни с развитием холестаза приводит к повышению количества Я-глобулинов.

У 5−10% больных наблюдается гипоили гипергликемия. Содержание билирубина в сыворотке крови превышает нормальные показатели у 25% больных, что в дальнейшем сопровождается соответствующими изменениями мочи и кала (уробилин, стеркобилин). Исследование жиролипидного обмена не имеет решающего значения в диагностике желчнокаменной болезни. У многих больных отмечено повышение содержания в сыворотке крови холестерина, лецитина, Я-липопротеидов. Щелочная фосфатаза также широко используется как диагностический тест в распознавании холелитиаза, особенно при обтурации магистральных желчевыводящих протоков. При механической желтухе с нарушенным поступлением желчи в кишечник содержание щелочной фосфатазы в крови резко повышается.

Некоторое альтернативное значение в диагностике желчнокаменной болезни имеет дуоденальное зондирование, особенно многомоментное непрерывное или хромодиагностическое дуоденальное зондирование. Последнее позволяет у многих больных определить пузырную (В) порцию желчи. В случае когда пузырную порцию желчи получить не удается, возникает подозрение о непроходимости пузырного протока желчного пузыря, связанной с холелитиазом.

В настоящее время большинство исследователей подвергают сомнению значение многих цитологических находок в порциях желчи В и С дуоденального содержимого, за исключением признаков паразитарной инвазии. У больных желчнокаменной болезни в ряде случаев удается обнаружить кристаллы холестерина и били-рубината кальция в дуоденальном содержимом.

Ведущую роль в диагностике патологического процесса в желчевыделительной системе играют биохимические нарушения: изменение содержания желчных кислот, холестерина, билирубина, фосфолипндов, белков в желчи. Состояние биохимических свойств желчи находятся в определенной зависимости от стадии патологического процесса в желчевыводящих путях (дискинезии желчного пузыря — хронический бескаменный холецистит — хронический калькулезный холецистит — желчнокаменная болезнь).

Биохимическое исследование желчи позволяет обнаружить уровень литогенности желчи. При холелитиазе отмечается снижение концентрации холевой кислоты, билирубина, фосфолипидов и повышение количества холестерина, уменьшение холато-холестеринового коэффициента. При желчнокаменной болезни нарушается соотношение холевой и дезоксихолевой кислот (4:1), по сравнению с таковым у здоровых (3:1). Индекс литогенности желчи, предложенный как диагностический тест в 1972 г. A. Metzger, представляет собой частное от деления количества холестерина, солюбилизированного в исследуемой желчи, на максимальное его количество, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов, в треугольных координатах Адмиранта-Смола (желчь при этом собирается специальным зондом с обтураторами, изолирующими ту часть кишки, откуда забирается содержимое; для стимуляции сокращения желчного пузыря следует использовать только холецистокинин).

Несмотря на высокую диагностическую ценность дуоденального зондирования, особенно биохимического исследования желчи, этот метод имеет, по мнению многих авторов и нашему мнению, противопоказания для его проведения у больных желчнокаменной болезнью, поскольку после дуоденального зондирования может возникнуть обострение заболевания, панкреатита, механическая желтуха и другие осложнения, требующие экстренной хирургической помощи.

Это еще обусловлено и тем, что существуют инструментальные методы (рентгенологические, ультрасонографические), которые достоверно подтверждают диагноз калькулезного холецистита.

Решающая роль в диагностике желчнокаменной болезни принадлежит рентгеноконтрастным методам исследования и УЗИ.

Хорошо разработанным методом лучевого исследования желчного пузыря является пероральная холецистография. Ее осуществляют с помощью приема внутрь гепатотропного контрастного вещества. Оно всасывается в тонкой кишке и вступает в соединение с альбуминами сыворотки крови. После поглощения гепатоцитами препарат экскретируется в желчь. При проходимом пузырном протоке и сохранении концентрационной способности желчного пузыря содержание в нем йодированного препарата увеличивается, на рентгенограммах появляется изображение пузыря.

Современные контрастные вещества обеспечивают хорошие результаты холецистографии. Подготовка больного проста: одну диагностическую дозу препарата (1 г на 20 кг массы тела) принимают в 19 ч (после ужина), а утром натощак проводится рентгенологическое исследование. Снимки в разных проекциях и при разном положении тела больного позволяют судить о положении, форме, величине, очертаниях и смещаемости желчного пузыря.

Под влиянием приема пищевых раздражителей или холекинетических препаратов наступает сокращение желчного пузыря, сменяющееся его расслаблением. В период сокращения появляется тень пузырного и общего желчного протоков. В период расслабления в пузырь притекает малоконцентрированная желчь из печени, поэтому в пузыре может определяться слоистость содержимого.

Внутривенная холеграфия основана на внутривенном введении йодорганических контрастных агентов, которые также выделяются гепатоцитами в желчь, но значительно более высокой концентрации. В отличие от перораль-ной холецистографии на снимках получают изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Достоинством холеграфии является возможность использовать ее в тех случаях, когда нарушено всасывание контрастного вещества в кишечнике. Холеграфия противопоказана при непереносимости препаратов йода, а также при тяжелых острых поражениях печени и почек.

Исследование проводится натощак. Перед исследованием рекомендуется выпить 2−3 чашки чая — это снижает процент побочных реакций. Препарат вводят в/в медленно — вначале 1−2 мл для проверки чувствительности к йоду, а затем 20−30 мл в течение 5−8 мин. Первую рентгенограмму выполняют спустя 20 мин после окончания инъекции. Если на снимке нет изображения желчных путей, то вводят 0,5 мл 1% р-ра морфина или пилокарпина для повышения тонуса сфинктера Одди. При слабой тени протоков или суперпозиции на них газовых скоплений в кишечнике осуществляют томографию протоков.

Холеграфия является наилучшим способом оценки концентрационной способности желчного пузыря, поскольку позволяет дифференцированно определять увеличение объема пузырной желчи за счет ее притока из печени и сгущение желчи в результате всасывательной способности слизистой оболочки.

Ценной модификацией холеграфии является инфузионный метод. Инфу-зионная холеграфия отличается капельным введением увеличенного количества контрастного вещества в большом объеме жидкости. Обычно используют инфузию 0,6−0,9 мл/кг контрастного препарата в 150−200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30−40 мин. Методика позволяет снизить частоту побочных явлений и получить изображение желчных путей в течение длительного времени, чтобы неторопливо произвести томографию. Осложнения при холеграфии связаны с токсическим и аллергическим действием препаратов и обычно легко купируются применением медикаментозных средств.

В последние годы особое значение приобрели методы холангиографии — способы исследования желчных путей, при которых снимки производят после прямого введения контрастного вещества в желчные протоки. Это можно осуществить с помощью эндоскопии (через большой дуоденальный сосочек) путем прокола через брюшную стенку (транспариетальная холангиография), во время хирургического вмешательства (интраоперационная холангиография), в послеоперационном периоде — через дренажную трубку, желчный свищ или билиодигестивный анастомоз.

Сочетание рентгенотелевизионного просвечивания с серийной флюорографией и видеозаписью делает холангиографию высокоинформативным методом исследования.

После канюлирования большого дуоденального сосочка под рентгенотелевизионным контролем вводят 60% р-р трийодированного контрастного вещества. На снимках в разных проекциях получают изображение протоков. В норме калибр общего желчного протока не превышает 0,7 см, а вирсунгова — 0,3−0,4 см (проток поджелудочной железы).

Рентгенологические методы исследования являются весьма информативными, так как позволяют выявить не только наличие конкрементов, но и их характер (рентгенопозитивные и рентгенонегативные камни). Последние выглядят как негатив снимка с легким ободком вокруг. Выявление рентгено-негативных камней весьма важно для определения возможности химической литотрипсии холестериновых камней. Этот метод всегда проводится после установления диагноза калькулезного холецистита при помощи УЗИ.

УЗИ является первоочередным и очень важным методом исследования после клинического обследования больного и подозрения на калькулезный холецистит.

Применение рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии ограничено в виду лучевой нагрузки и высокой стоимости. Эндоскопическое, ультразвуковое исследование применяют для диагностики холедохолитиаза, особенно перед проведением лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) применяют для диагностики холедохолитиаза и сопутствующего панкреатита.

Заключение

о наличии конкрементов в желчном пузыре можно сделать на основании выявления в его полости гиперэхогенной структуры, за которой следует ультразвуковая тень, и свободного перемещения этой структуры при перемене положения тела чаще в нижележащую часть желчного пузыря. Конкременты в желчных протоках, как правило, не смещаются в процессе исследования, за исключением случаев, когда желчные протоки значительно расширены.

Конкременты бывают единичными и множественными. Наиболее сложно выявить конкременты, расположенные в шейке желчного пузыря («вколоченные» в нее), поскольку за структурой шейки может быть ультразвуковая тень. Чаще это происходит при перегибах шейки, утолщении ее стенок при шеечном холецистите. При затруднениях эвакуации желчный пузырь увеличивается в объеме, возникает водянка.

В некоторых случаях можно предположить природу конкремента по косвенным признакам. Так, небольшие холестериновые камни практически не дают ультразвуковой тени; наличие солей кальция способствует появлению значительных отражений от поверхности камня, в результате чего внутренняя структура его становится невидимой, а заметна только поверхность, отражающая передний рельеф камня, за которой следует ультразвуковая тень. За аморфными замазкообразными массами ультразвуковой тень не прослеживается. «Замазка» меняет свои очертания в процессе исследования.

Весьма информативным для диагностики калькулезного холецистита является компьютерная томография. Однако ввиду высокой стоимости, достаточной информативности УЗИ и рентгеновских методов исследования компьютерная томография при желчнокаменной болезни проводится редко.