Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

В 1915 г. P. White зарегистрировал на ЭКГ АВ ритм с интервалами R—P', превышавшими 0,3 с, и желудочковую бигеминию. Сцепления комплексов имели форму «сэндвича, составленного из предсердной волны, расположенной между двумя желудочковыми ударами». В 1926 г. D. Scherf и С. Shookhoff предложили для обозначения этого явления термин «возвратная экстрасистола».

В действительности же речь идет о реципрокных, или эхо-, комплексах — особой форме re-entry в АВ узле, при котором желудочки или предсердия повторно и преждевременно активируются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом.

Различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные, или эхо-, комплексы. При наиболее часто встречающихся АВ реципрокных комплексах начальный импульс из общего ствола пучка Гиса распространяется с обычной скоростью к желудочкам (узкий комплекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зубца Р' в отведениях II III, aVF (другой канал еще не выходит из состояния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает). В верхней части АВ узла пришедший сюда импульс делает поворот ко второму каналу, уже освободившемуся от рефрактерности, и антероградным путем преждевременно возбуждает желудочки. На ЭКГ видны комплексы QRS—P'—QRS; второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функциональной внутрижелудочковой блокады. Если эхокомплексы повторяются, формируется реципрокный АВ ритм в виде своеобразной желудочковой бигеминии (дуплеты). Расстояние между такими дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. В тех случаях, когда это следует за АВ экстрасистолой (возвратная экстрасистола), постэктопическая фаза обычно не бывает компенсаторной, поскольку АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку СА узла.

Критическим уровнем ретроградного АВ проведения, с которого начинается реципрокность, принято считать интервал R—P' достигающий 0,20 с. Термином «неполная реципрокность» обозначают комплексы QRS-P': несмотря на большой интервал R—P', в них отсутствует второй комплекс QRS. Следовательно, антероградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось. Картина псевдореципрокности возникает при нижнепредсердной экстрасистолической бигеминии на фоне синусового ритма либо ритма АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Желудочковые эхо-, или реципрокные, комплексы формируются после желудочковых экстрасистол или идиовентрикулярных импульсов. Они встречаются реже, чем АВ эхо. На ЭКГ инвертированный в отведениях II, III, aVF зубец Р' заключен между двумя комплексами QRS, первый из которых желудочковый, расширенный и деформированный, второй — желудочковый, узкий с более или менее выраженной аберрантностью. Обычно сохраняется постоянство интервалов между первым и вторым QRS. Иногда эхо повторяется, следуя одно за другим: QRS—P'— QRS-P'-QRS, т. е. совершаются два повторных входа (второй и третий QRS имеют наджелудочковый вид).

Предсердиые эхо-, или реципрокные, комплексы — наиболее редкая их разновидность, возникают в том случае, когда синусовый пли предсердный импульс проходит антероградно по одному из каналов (обычно по медленному), затем поворачивает и реактивирует предсердия через второй канал. На ЭКГ эти комплексы имеют вид P—QRS—P', где Р' — ретроградные зубцы с отрицательной полярностью в отведениях II, III, aVF. Интервал P—R обязательно удлинен, что создает нужную задержку для выхода из состояния рефрактерности ретроградного канала.