Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

Для устранения осложнений нужно своевременно выявить группу риска, осуществить профилактику и составить план ведения беременности и родов.

Предлежания плаценты Скрининг и первичная профилактика Скрининг проводят с помощью УЗИ (исследование выполняют при умеренно наполненном мочевом пузыре), в 9-й, 16 — 24-й, 32−36-й неделях беременности, в дальнейшем по показаниям. Во время каждого исследования определяют локализацию плаценты.

Диагностика:

• 1. Жалобы женщины;
• 2. Тщательный сбор анамнеза;
• 3. Осмотр женщины (наружное акушерское исследование, влагалищное исследование);
• 4. Выслушивание сердцебиения плода;
• 5. УЗИ;
• 6. Запись КТГ.

Профилактика предлежания плаценты заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактике абортов.

Профилактика кровотечений при предлежании плаценты предусматривает соблюдение режима: половой покой, исключение авиаперелётов и физических нагрузок.

Фазы:

• 1. Немая фаза — когда по признакам и УЗИ предлежание плаценты есть, а кровотечения отсутствует.
• 2. Выраженная фаза — когда по признакам и УЗИ предлежание плаценты присутствует и кровотечение есть.

Клиническая картина:

• — Кровотечение безболезненное, частое повторное возникновение. Спровоцировать кровотечение могут физический труд, койтус, акт дефекации. Повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей начинаются с ранних сроков беременности усиливающиеся по мере увеличения срока беременности, за счет растяжения и утончения нижнего сегмента.
• — При выраженной кровопотери возникают слабость и головокружение. Бледность кожных покровов. Тахикардия.
• — При наружном акушерском исследовании, выявляют, отсутствие гипертонуса матки; отсутствие болезненности матки при пальпации; высокое стояние предлежащей части плода; неустойчивое положение плода; косое или поперечное положение плода; тазовое предлежание плода.
• — При влагалищном исследовании (выполняется строго в акушерском стационаре при подготовленной для немедленного родоразрешения операционная). Манипуляция выполняется очень бережно. При закрытом наружном зеве будет определяться пастозность, пульсация сосудов. Если цервикальный канал открыт, то будет определяться шероховатость оболочки и край плаценты или определение губчатой ткани.
• — Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей нехарактерно. Кровопотеря за короткий промежуток времени достигает 1000 — 2000мл.
• — При массивном кровотечении развивается анемия. Вслед за ней развивается постгеморрагическая анемия (гемоглобин меньше 100г/л).
• — Гипотония. У беременной (роженицы) падает АД, быстро нарастают симптомы геморрагического шока.

Ведение родов:

В любом сроке беременности и в родах при кровотечении 250мл и продолжающиеся — операция кесарево сечение.

В родах при боковом, краевом предлежании плаценты, проводится ранее вскрытие плодного пузыря, контроль за кровянистыми выделениями. При отсутствии кровотечения роды ведутся через естественные родовые пути, после рождения новорожденного ручное отделение плаценты и выделение последа, обследование стенок полости матки, под общим обезболивающим.

В целях профилактики кровотечения вводим внутривенно, капельно Окситоцин (5Ед на 400мл 0,9% Натрий Хлорида), Метилэргометрин (1мл, внутривенно).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще возникает при осложненном течении беременности или родов, в момент резкого перепада артериального давления с высокого на низкое.

Лабораторно — инструментальные исследования. Первичная профилактика.

• 1. Жалобы;
• 2. Тщательный сбор анамнеза;
• 3. Осмотр
• 4. УЗИ;
• 5. Запись КТГ.

Профилактика заключается в своевременном лечении акушерской и экстрагенитальной патологии, сопровождающейся сосудистыми нарушениями. Планирование семьи в период ремиссии заболевания. Своевременное лечение преэклампсии. Своевременное родоразрешения.

Клинические проявления:

— сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах;

Боли обусловлены растяжением стенки матки, пропитыванием стенки кровью, раздражением брюшины.

• — напряжение матки;
• — кровотечение;
• — симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия;
• -острая гипоксия плода (ухудшение сердцебиения плода, изменение характера движения плода). При отслойке плаценты на треть и более — плод погибает. акушерский кровотечение роды беременная

Объем общей кровопотери при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возможен от 600 до 2500мл.

Ведение родов:

В первом периоде родов, в начале второго при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты проводится кесарево сечение.

Во втором периоде родов, когда головка находится в полости таза или выходе таза — накладываются Акушерские щипцы или проводится вакуум — экстракция плода.

В третьем периоде родов — обязательно ручное отделение плаценты, выделения последа, обследование стенок полости матки. Вводим внутривенно, капельно Окситоцин 5Ед, (Карбитоцин), оценивают кровопотерю, восполнение ОЦК при необходимости (Кристаллоиды, Каллоиды, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).

Многоводие Многоводие — это патология беременности при которой происходит избыточное накопление околоплодных вод, больше 1,5 — 2 литров.

Скрининг и первичная профилактика.

• 1. Жалобы;
• 2. Тщательный сбор анамнеза;
• 3. УЗИ;
• 4. Запись КТГ;
• 5. Лабораторные исследования (анализ крови на сахар и на внутриутробную инфекцию); мазок из влагалища (ПЦР, микрофлора); кровь на резус и антитела.

Профилактика заключается в своевременном обследовании и лечении инфекционных заболеваний и воспалений половой сферы до беременности. Так же коррекция эндокринных нарушений (сахарный диабет, ожирение). Регулярное динамическое наблюдение у гинеколога на протяжении всей беременности.

Клинические проявления:

1. Остроразвивающееся многоводие:

Общее недомогание, появляются болезненные ощущения, тяжесть в животе и пояснице, появляется отдышка, нарушение сердечной деятельности.

2. Хроническое многоводие:

Жалоб почти нет. Женщина адаптируется к медленному накоплению вод.

Объективно: бледность кожных покровов; окружность живота и высота дна матки не совпадает со сроком беременности, данные больше; матка увеличена, напряжена, туго — эластичной консистенции; при пальпации — флюктуация; положение плода не устойчиво; части плода прощупываются с трудом; предлежащая часть находится высоко над входом в малый таз, баллотирует; глухое сердцебиение плода.

При влагалищном исследовании: Шейка матки укорочена, внутренний зев приоткрыт, определяется напряженный плодный пузырь.

Ведение родов:

Раннее вскрытие плодного пузыря, сбоку, под контролем руки, вне схватки, не вынимая руки дождаться 1- 2схватки. Воды выпускаем по руке. Через 2 часа родостимуляция.

Обязательна профилактика кровотечения в конце второго периода родов: Метилэргометрин; утеротоники (Окситоцин внутривенно, капельно в течение двух часов не менее 40 капель в минуту).

Многоплодие Многоплодная беременность — это беременность двумя или большим количеством плодов.

Диагностика:

• 1. УЗИ;
• 2. Определения уровня ХГЧ в моче.

Клиническая картина:

• — несоответствие величины матки сроку беременности;
• — раннее ощущение шевеления плодов;
• — избыточная прибавка массы тела женщины;
• — выявление при пальпации трех и более крупных частей плода;
• — повышенный тонус матки;
• — определение при аускультации двух и более автономных зон сердечной деятельности плодов.

Тактика ведения родов:

Роды проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ.

После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это время вводим внутривенно, капельно Окситоцин (5 ЕД до 2х часов послеродового периода); проводится наружное акушерское исследование, определяется положение и предлежание второго плода. Оценивается сердцебиение плода. Вскрыть плодный пузырь и вести роды через естественные родовые пути.

Показания к операции кесареву сечению:

• 1. Тазовое предлежание плодов или когда, один плод в тазовом, дугой в головном предлежании;
• 2. Когда оба плода в продольном положении;
• 3. Моноамниатомическая двойня в головном предлежании;
• 4. Тройня и т. д.;
• 5. Сочетание многоплодной беременности с акушерской или экстрагенитальной патологией.

Аномалии родовой деятельности.

1. Первичная слабость родовой деятельности Диагностика и первичная профилактика Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2 — 3 часов наблюдения за роженицей. Запись КТГ. Наблюдение за динамикой характера родовой деятельности и силы, частоты и продолжительности схваток. Общее состояние роженица, АД, пульс. С помощью наружных методов исследования (высота стояния контракционного кольца) следят за раскрытием маточного зева.

К профилактическим мероприятиям по предотвращению слабости родовой деятельности относятся: физиопсихопрофилактическая подготовка (с комплексом специальных занятий и физических упражнений), прием с 36 недель беременности витаминов, которые увеличивают энергетический потенциал матки (В6, фолиевой, аскорбиновой кислоты), рациональное питание, соблюдение режима дня, а также создание для беременной условий психологческого комфорта.

Клиническая картина:

Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 часов и даже 18 часов. Удлинение латентной фазы на 1ч у повторнородящих и на 2ч у первородящих. Основными признаками является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала первого периода. Слабое открытие шейки матки и замедление продвижения плода по родовому каналу. По данным КТГ сила схватки не превышает 20 мм.рт.ст. Плодный пузырь не наливается во время схватки.

Ведение родов:

Для усиления родовой деятельности проводится вскрытие плодного пузыря.

При открытии не менее 6 см и отсутствие плодного пузыря — начинаем вводить внутривенно, капельно Окситоцин (5ЕД) 4−5капель в минуту, в течение 30 минут. Через 15 минут увеличение капель, возможно до 30 капель в минуту.

2. Быстрые, стремительные роды Диагностика Диагностика заключается в объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода. Поведение и общее состояние роженицы.

Клиническая картина:

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные, частые схватки, следуют одна за одной (5 и более схваток за 10 минут), клиника схожи с угрозой разрыва матки. По КТГ аплитуда 70 -100мм.рт.ст.

Быстрые роды: — Первородящая роды длятся менее 6 часов;

— Повторнородящие не менее 4 часов;

Стремительные роды: — У повторнородящих роды менее 2часов;

— У первородящих менее 4часов.

Постоянная оценка состояния плода по КТГ. Профилактика гипоксии плода. При развитии гипоксии плода, показано операция КС.

Лечение заключается в следующем:

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки.

Если происходит в латентную фазу, то введение токолитиков до 8 сантиметров раскрытия шейки матки.

Женщину уложить на бок противоположной позиции и принимать роды на боку. Обязательно эпизиотомия. Профилактика кровотечения.

3. Дискоординация родовой деятельности:

Клиника, варианты течения:

• — частые, нерегулярные схватки;
• — редкие, нерегулярные схватки;
• — базальный тонус матки повышен.

При влагалищном исследовании:

• — сужение маточного зева во время схватки;
• — шейка отечная, края плотные, плохо растяжимые или совсем не растяжимые.

Лечится только 1 степень, если 2−3, то операция кесарево сечение.

Лечение 1 степени — введение токолитиков, длительная эпидуральная анестезия.

Ведение родов:

В родах нужно проводить амниотомию (женщина должна лежать на левом боку), чтобы не было не раскрытия шейки матки и ее замедления. За 15 минут ввести спазмолитики (Но-шпа), затем провести премедикацию.

Разрыв матки Под этим термином понимают, как нарушение целостности стенок матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки.

Симптомы возникают во 2 периоде родов, когда присутствует препятствия для прохождения плода. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, непрекращающиеся, сильные боли в области живота и пояснице, которые не уменьшаются даже при введение спазмолитиков. Родовая деятельность становится бурной, схватки становятся сильными и резко болезненными. Вне схваток матка плохо расслабляется. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка и матка приобретает форму песочных часов. Мака перерастягивается, особенно истончается область нижнего сегмента. При его пальпации определяется напряжение и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть плода. Признак Ватсена положительный, вследствие чего появляется выпячивание или припухлость над лобком, так как присутствует отек предпузырной клетчатки. Затруднение самопроизвольного мочеиспускания. Отекают шейка матки и наружные половые органы.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки Характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия. Схватки приобретают судорожный характер. Появляется сукровичные или кровянистые выделения из родовых путей, в моче примесь крови. Ухудшается состояние плода, возникают симптомы гипоксии, повышается двигательная активность плода. Происходит отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда наступает внутриутробная смерть плода. Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Очень часто роженицы отмечают нарушение ритма схваток, общкю слабость, головокружение.

Тактика при признаках угрожающего или начинающего разрыва матки.

Тактика должна быть оказана немедленно, сражу же как только поставлен диагноз.

• 1. Прекратить родовою деятельность путем дачи глубоко наркоза.
• 2. После наступления наркотического сна и полного расслабления матки транспортировать роженицу в операционную.
• 3. Роды закончить путем операции кесарева сечения.

Необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки, ув плода внутриутробно развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

Клиническая картина свершившегося разрыва матки В момент разрыва матки роженица ощущает внезапную сильную «кинжальную» боль. Иногда ощущения, что в животе что — то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает пульс, падает артериальное давление, появляется холодный пот — развивается типичная картина шока. Родовая деятельность резко прекращается. Пальпация матки болезненна, она теряет свои очертания, появляются симптомы раздражения брюшины. Наружное кровотечение обычно бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость.

Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому части плода при пальпации отчетливо определяются под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Плод погибает.

Лечение Немедленно произвести чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют мертвый плод. Затем осматривают матку. Тщательно осматривают соседние органы, которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Типичной операцией при свершившимся разрыве матки является ее экстирпация, в редких случаях удается зашить матку.

Профилактика:

• 1. Выявление групп риска (с рубцом на матке, многорожавшие с осложненным течением родов, с большим числом абортов в анамнезе, узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода);
• 2. Своевременная госпитализация в дородовое отделение.
• 3. Выбор рационального плана ведения родов.

Тактика ведения родов при рубце на матке.

Рубцы на матке являются следствием:

• — произведенного ранее кесарева сечения;
• — миомэктомии;
• — перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;
• — удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения.

Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3−4 см.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:

• — отсутствии осложнений после первой операции;
• — благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);
• — нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);
• — подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6−8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

• — показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;
• — длительная угроза прерывания данной беременности;
• — расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;
• — неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38−39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

• · осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т. д.);
• — осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т. д.);
• — косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца);

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

• — отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;
• — зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

Разрыв шейки матки Клиника:

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей. Возникает обычно после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матки. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Диагностика:

Диагноз устанавливается при осмотре шейки матки в зеркалах, которому подвергается каждая родильница в раннем послеродовом периоде.

Лечение:

Разрыв шейки матки ушивают сразу после отхождения последа путем наложения однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, первую (провизорную) лигатуру накладывают выше разрыва.

Разрывы матки опасны не только кровотечением, а также являются источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде.

Профилактика:

Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходимы:

• 1. Своевременная подготовка шейки матки к родам;
• 2. Широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов;
• 3. Технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий;
• 4. Регулирование темпа родовой деятельности;

Разрывы влагалища Клиническая картина Клиническими проявлениями разрывов влагалища является кровотечение разной степени., которые появляются в конце второго периода. Сила кровотечений определяется их локализацией. Самое обильное кровотечение наблюдается при травматизме в области клитора.

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все женщины в раннем послеродовом периоде.

Лечение:

Накладывание кетгутовых швов на все обнаруженные трещины и повреждения.

Разрыв промежности Клиника:

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение. Но при III и IV степенях разрыва и особенно при варикозном расширении вен влагалища, кровотечение может быть профузным.

Кроме этого разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических осложнений.

Лечение:

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.

Профилактика:

С целью профилактики разрывов промежности проводится ее рассечение — перинеотомия или эпизиотомия. Так же правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса.

Тактика ведение родов при миоме матки.

У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для матери и плода. Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон.

Интерстициальные узлы малых размеров можно оставить, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы[7,c.14].

Если узел располагался поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа. Большие миоматозные узлы (диаметром 18−20 см) следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции. Для этой операции необходима высокая квалификация врача. В некоторых случаях приходится прибегать при больших размерах опухоли, особенно расположенной близко к сосудистому пучку, к удалению матки (надвлагалищная ампутация или экстирация).

При родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки.

Введение

окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение. В третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить сумбукозные узлы. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симптомы нарушения питания узла. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Неэффективность терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или реже — лапаротомическим доступом.

Патология третьего периода родов Аномалии прикрепления плаценты Диагностировать формы патологического прикрепления плаценты можно только во время операции ручного отделения плаценты.

Профилактику кровотечений в третьем периоде родов необходимо проводить во беременности. В профилактику входят такие мероприятия как, выявление и госпитализация в акушерской стационар до родов, беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, предлежание плаценты. Так же как можно раньше выявить и своевременно лечить преэклампсию. Правильно вести роды и ранний послеродовый период. Адекватно вести обезболивание в родах. Своевременно предупреждать возможное развитие атонии матки в раннем послеродовом периоде введением утеротонических средств.

Частичное плотное прикрепление плаценты Клиника:

Признаков отделения плаценты нет. Кровотечение 250 мл и продолжается.

Полное плотное прикрепление плаценты Клиника:

В течение 20 минут признаков отделения плаценты нет, кровотечения нет.

Тактика при частичном или полном прикреплении плаценты:

• 1. Вывести мочу катетером;
• 2. Под общим обезболиванием проводим операцию ручное отделение плаценты и выделения последа;
• 3. Проводится ручное обследование полости стенок матки.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Ущемление отделившейся плаценты Возникает в результате спазм мышц в области трубного узла или внутреннего зева.

Клиника:

Когда ущемление плаценты происходит в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки.

Когда ущемление происходит в области внутреннего зева, то матка приобретает форму песочных часов.

Тактика:

• 1. Роженице вводят спазмолитики (Но-шпа) внутривенно, и после производят попытку выделить послед с помощью метода Креде — Лазаревича.
• 2. В случае неэффективности, под общим обезболиванием производим ручное удаление последа. Проводим ручное обследование полости матки.

Задержка последа в полости матки При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо, после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при неэффективности попытки — выделить послед при помощи иметода Абуладзе или Креде — Лазаревича. При обильном кровотечении, а также убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.

Дефект плаценты или сомнительный послед При осмотре последа, если обнаруживается отсутствие дольки плаценты или открытый сосуд по краю плаценты (добавочная долька).

Тактика:

Под общим обезболиванием, проводится ручное обследование стенок полости матки, поиск дольки и ее выделения.

После осмотра отправить послед на гистологическое исследование.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде Гипотоническое и атоническое кровотечения Клиническая картина.

Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии и включает следующее.

• 1. Опорожнение мочевого пузыря.
• 2. При кровопотере, превышающей 250 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
• 3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под общим обезболиванием производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. Возможна баллонная тампонада матки.
• 4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000−1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Наложение швов по Линчу на матке. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.

Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Профилактика кровотечения во время беременности и родов:

• 1. Вести здоровый образ жизни.
• 2. Применение контрацепции и планирование беременности.
• 3. Ранняя явка в женскую консультацию.
• 4. Регулярное наблюдение в женской консультации.
• 5. Формирование групп риска.
• 6. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
• 7. Правильное ведение беременности, профилактика преэклапсии и осложнений течения беременности.
• 8. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
• 9. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с конца первого периода родов до 2 часов после родов.
• 10. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Вывод теоритической части Таким образом, основной причинно массивных кровотечений является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты. Так же кровотечения возникают при аномалии прикрепления плаценты и выделения последа. При родах через естественные пути, возникает гипотония матки.

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде.

глава 2. практическая часть