Список сокращений. 
Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста

БОС — бронхообструктивный синдром ВТЛ — видеоторакоскопическое лечение ДОКБ — детская областная клиническая больница ИМТ — индекс массы тела ДСТ — дисплазия соединительной ткани КТ — компьютерная томография ОГДП — острая гнойная деструктивная пневмония ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс РФП — радиофармпрепарат ТБД — трахеобронхиальное дерево УДПО — устройство дренирования полостного образования УЗИ — ультразвуковое исследование ФТ — фибриноторакс ЦНС — центральная нервная система.

Введение

Актуальность исследования

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП), однако удельный вес ее в структуре летальности при гнойно-септической патологии составляет, по мнению ряда авторов, до 50% [6;10;14;32;50;107;163;171;198] Так же сохраняется высокий процент хронизации заболевания — от 5,1% до 20,9%. [50;163]. Как правило, возникновению ОГДП предшествует острое респираторное заболевание, частота которого достигает 85%. 5;163] У большинства больных имеет место аэрогенный путь проникновения микробного агента в легочную ткань. Вирусы поражают слизистую верхних дыхательных путей и, снижая местный иммунитет, создают предпосылки для размножения бактериальной флоры в респираторном отделе легких. В отличие от пневматической инфильтрации, вызываемой негноеродной флорой, при ОГДП имеет место нагноение легочной ткани, её гнойный распад c развитием очагово-гнойного воспаления и возникновением выпота, который следует рассматривать как барьерную зону. [6;119;225;231]. В доступной литературе имеют место немногочисленные сообщения об эпидемиологии заболевания, о группах риска, детях «позднего старта», имеющих внешние и внутренние маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, наиболее уязвимых по развитию ОГДП.

Современная диагностическая аппаратура (КТ, ультразвуковые сканеры, радиоизотопные методы исследования), позволяют более точно поставить диагноз нагноительного процесса в легких. Однако продолжают оставаться расплывчатыми показания, очередность, количество использования перечисленных методов, включая рентгенологические, для установления диагноза, стадийности заболевания, прогнозирования течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Лечение ОГДП включает санацию гнойного очага, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии с одновременным сочетанием медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Известна роль санации гнойного очага с помощью пункций и дренирования полости плевры. Возможности ультразвуковой аппаратуры позволяют делать это более точно и обоснованно. Однако, до настоящего времени продолжают оставаться дискутабельными вопросы сроков, кратности хирургического лечения развившихся осложнений в плевральной полости, её санации под контролем видеотехники. В остром периоде заболевания вышеуказанный объем лечения направлен на предупреждение перехода болезни в затяжное течение с возникновением осложнений. В дальнейшем на этапах реабилитации применяются физические факторы, способствующие репаративной регенерации тканей, оказывающие трофикостимулирующее и иммуностимулирующее действие, улучшающие функциональное состояние пораженного органа и всего организма в целом. (Рокитский М.Р., 1988; Терехина М. И., 2010).

Многочисленность физиотерапевтических методов лечения ОГДП, таких как: лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез применяемых на всех стадиях заболевания с лечебной, реабилитационной и профилактической целью, затрудняет выбор наиболее эффективного из них. Дороговизна предлагаемых противосклеротических препаратов, используемых в процессе электрофореза, делает невозможным курсовое лечение. Хотя роль физиотерапии в ускорении разрешения воспалительного процесса, рассасывании транссудата или экссудата, предупреждении образования плевральных сращений, ликвидации болевого синдрома и повышении адаптационных возможностей организма. (Герцен А.В., 2002) достаточно велика.

До настоящего времени не существует единого мнения, касающегося методов лабораторной диагностики пневмосклероза, что требует продолжения поиска маркеров раннего выявления и прогнозирования исхода процесса деструкции легочной паренхимы при ОГДП. Одним из основных показателей метаболизма коллагена является содержание оксипролина в различных биологических жидкостях. Прогнозирование течения воспалительного процесса на основании показателей маркеров метаболизма коллагена, позволило бы своевременно использовать профилактические меры для предупреждения хронизации процесса.

В доступной литературе мало изучена взаимосвязь тяжести состояния пациентов и нарушений трофического статуса в остром периоде хирургической инфекции. В работах указывается, что индивидуальные параметры метаболизма, в том числе и при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, генетически детерминированы (147;235). Наследуемые особенности метаболизма во многом определяют характер нарушений трофического статуса при хирургической инфекции (245;252). Роль ЦНС, как важнейшего регулятора метаболического ответа при гнойно-воспалительной хирургической патологии, не подлежит сомнению. Выявлены зоны головного мозга, оказывающие регуляторное влияние на обменные процессы, в том числе при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях (185;237). Изменение деятельности ЦНС при хирургической инфекции в ряде случаев удавалось регистрировать путем проведения ЭЭГ [31;140;144;172;191]. В периоде исхода воспаления основной задачей является снижение частоты хронизации патологического процесса и рецидива заболевания. По данным ряда авторов частота рецидивов может достигать 35% []. Это подчеркивает необходимость тщательного изучения восстановительного периода после перенесенной хирургической инфекции. В то же время, представляется обоснованным, использовать, для объяснения патофизиологической основы хронизации и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов понятие о процессе патоаутокинеза. Это связано с тем, что в периоде исхода воспалительного процесса воздействие возбудителя минимально, но в целом ряде случаев развитие патологии продолжается. Таким образом, болезнь формирует условия своего дальнейшего прогрессирования, что опасно сказывается на развивающемся организме ребенка. Это и является патофизиологической сущностью процесса патоаутокинеза. 47;62]. Создание условий для хронизации и рецидивирования хирургической инфекции связано с формированием новых патологических взаимосвязей между измененными в процессе болезни органами и системами. С позиций учения о патоаутокинезе актуально рассмотрение изменений нарушения физического развития, трофического статуса и функционирования ЦНС. Поиск взаимосвязей между ними, соотнесение их с характером течения ОГДП, позволит найти новые подходы к профилактике рецидивов и хронизации гнойно-воспалительной патологии легких и плевры. Изучение факторов, оказывающих влияние на характер изменений трофического статуса и ЦНС у пациентов, перенесших ОГДП, и даст возможность выделить группу больных, нуждающихся в активной диагностике и коррекции изменений параметров физического развития и ЦНС в восстановительном периоде хирургической инфекции.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией за счет разработки научно-обоснованной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики, реабилитации и сроков диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• 1. Выявить структуру, эпидемиологию бактериальной деструкции легких в Тверской области.
• 2. Разработать диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с бактериальной деструкцией легких, выявить особенности течения ОГДП у лиц с ДСТ.
• 3. Разработать показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости.
• 4. Изучить исходы ОГДП и частоту возникновения фибриноторакса.
• 5. Изучить особенности трофического статуса у больных с деструктивной пневмонией в восстановительном периоде исхода воспалительного процесса.
• 6. Сформулировать программу реабилитации детей и лиц молодого возраста после перенесенной бактериальной деструкции легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена оценка отдаленных результатов перенесенной в детстве ОГДП. Доказано с помощью пульмоносцинтиграфии, что в отдаленные после перенесенного гнойного процесса в легких сроки, у пациентов имеют место гемодинамические нарушения в легочной ткани, сопровождающиеся пневмосклерозом. Установлено, что в периоде исхода воспаления ухудшается физическое развитие детей, трофический статус, что с позиций нутрициологии требует соответствующей коррекции. Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечебная тактика при различных проявлениях ОГДП с обоснованием применения соответствующих методов — рентгенологического, УЗ — сканирования, КТ, пульмоносцинтиграфии. Показано, что активная лечебная тактика включающая пункции, дренирование плевральных полостей и их видеоторакоскопическая санация до момента образования грубых шварт (7−10 сутки заболевания), улучшает результаты лечения, уменьшает койко-день и проявления фибриноторакса. Разработан маркер-предиктор (уровень свободного оксипролина в моче), который позволяет прогнозировать развитие фибриноторакса и пневмосклероза. Применен оригинальный метод фибринолитической терапии на основании отечественного препарата и оценена его эффективность. Установлено, что эффективность реабилитационных и диагностических мероприятий у больных перенесших ОГДП, зависит от их долгосрочного применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

• 1. Результаты лечения пациентов с ОГДП определяют: вариант патологии, хирургическая тактика, адекватные методы реабилитации.
• 2. Четкое использование возможностей каждого из перечисленных методов — рентгенологического, УЗ — сканирования, КТ и пульмоносцинтиграфии, способствует своевременному установлению диагноза, выбору лечебной тактики и объема медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
• 3. Выявление стигм дисэмбриогенеза — наружных и внутренних позволит определять группу риска — детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, угрожаемых по развитию ОГДП
• 4. Дети, перенесшие ОГДП, нуждаются в долгосрочной реабилитации и диспансеризации в связи с выявленными нарушениями трофического статуса после тяжелого гнойно-воспалительного процесса в легких. Чтобы установить развитие пневмосклероза и предпринимать профилактические меры по его предупреждению, необходимо в периоды реабилитации и диспансеризации включить в план обследования пульмоносцинтиграфию, определять маркер-предиктор формирования фибриноторакса и пневмосклероза — свободный оксипролин мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенными исследованиями доказано, что дети, имеющие внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, составляют группу риска по развитию ОГДП. Своевременному установлению диагноза ОГДП способствуют применение комплекса диагностических методов, включающих помимо рентгенографии, УЗ сканирование — КТ и пульмоносцинтиграфию. Видеоторакоскопическая санация плевральных полостей предупреждает коллабирование легкого, ускоряет процессы разрешения фибриноторакса, улучшает результаты лечения. В острый период и период исхода воспаления дети нуждаются в исследовании состояния трофического статуса и при нарушении — в его коррекции. Обязательным компонентом лечения больных с ОГДП должно являться физиолечение в виде методов электрофореза с полиминеральными пластинками.

Выводы работы могут быть полезны в практической деятельности детских хирургических и терапевтических стационаров, занимающихся лечением пациентов с различными формами ОГДП.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:

• — на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвящённой 70-летию Тверской государственной медицинской академии — декабрь 2008, Тверь;
• — на практической конференции областного общества хирургов — ноябрь 2011, Тверь;
• — на областном семинаре детских хирургов города и области — апрель 2012, Тверь.
• — Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Росздрава 25.06.2014 г.
• — на Российском Симпозиуме детских хирургов «Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей» — апрель 2015, Сочи.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 3 — в центральной рецензируемой печати. Внедрено 3 ноу-хау (рационализаторских предложения). Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 177 отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор активно участвовал в планировании, определении цели и задач научно-исследовательской работы, самостоятельно вел пациентов с ОГДП в стационаре 2 х.о. ДОКБ, проводил обследование больных, участвовал в проведении ВТЛ, впервые выполнил обследования больных с ОГДП на предмет внешней и внутренней стигматизации. Им проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматривающей проблему ОГДП и дисплазии соединительной ткани. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с последующим анализом и обобщением полученных данных, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации.