Дифференциальный диагноз. 
Изучение сестринского процесса при работе с пациентами с грыжами живота

К заболеваниям, которыми необходимо дифференцировать для определения паховых грыж, относят: отек яичка (гидроцеле), кисту семенного канатика (фуникулоцеле), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), доброкачественные опухоли (липома, фиброма) в области возможного образования грыж, эктопию яичка, эндометриоз и кис­ ту круглой связки у женщин, паховый лимфаденит, метастазы злокачественных новообразований в паховые лимфатические узлы, натечные абсцессы (так называемые «холодные», т. е. без характерного для обычных абсцессов воспаления окружающих тканей) при туберкулезе позвоночника и др [9] При дифференциальной диагностике бедренной грыжи следует помнить о возможном наличии воспалительно измененного пахового лимфатического узла, холодном абсцессе, который при туберкулезе позвоночника идет вдоль m. iliopsoas и выходит ниже паховой связки, варикозном расширении вены большой подкожной вены в области овального отверстия. Иногда паховая грыжа может быть ошибочно диагностирована как бедренная и наоборот. Дифференциальную диагностику этих грыж провести особенно трудно, когда грыжевой мешок очень большой или когда бедренная грыжа, продвигаясь под наружной фасцией кверху под кожей, распространяется выше паховой связки. Иногда, наоборот, большой мешок паховой грыжи проецируется под пупартовой связкой, и грыжа может быть ошибочно принята за бедренную. Эти диагностические трудности легче разрешить при вправимых грыжах, сложнее — при ущемлении.

Диагностика ущемленных грыж белой линии живота (чаще — выше пупка), как правило, не представляет больших трудностей. 43] Однако довольно сложно отличить ущемление препитунной жировой ткани и ущемление грыжи белой линии живота, хотя в первом случае боли являются только локальными. Чаще всего окончательный диагноз становится только во время операции, что абсолютно точно укажет на один из случаев.

Трудно диагностировать ущемленные грыжи, расположенные в поясничном отделе. Необходимо тщательно изучить пациента, осмотреть его в вертикальном положении, тщательно следить за поясничными контурами. Грыжевые выпячивания становятся более отчетливыми. Часто такие ущемления грыжи ошибочно принимают за почечную колику (при почечной колике, постукивание по талии на стороне патологии болезненно). При ущемленных поясничных грыжах может не быть грыжевого мешка (париетальной брюшины), а в дефекте брюшной стенки ущемляется восходящая или нисходящая петля толстой кишки, расположенные мезоиеритонеально. При этом ущемление происходит между фасциальными листками поясничной области.

Диагностика, особенно хирургическая тактика осложняются в ситуациях, когда содержимое грыжевого мешка или самопроизвольно вправилось после ущемления или вправилось насильственным образом (что ни в коем случае нельзя делать). Пациенты с вправленным содержимым грыжевого мешка должны быть госпитализированы в больницу и контролировать в динамике. Если есть признаки интоксикации, перитонита или кишечной непроходимости, лейкоцитоз крови, назначается экстренная операция. В этом случае выполняют среднюю лапаротомию и осмотр брюшной полости. Когда пациент находится в удовлетворительном состоянии, нет никаких «тревожных» симптомов, хирургическое лечение показано планомерно без выписки из больницы. Если при обследовании пациента в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или кишечную непроходимость, то больного необходимо срочно оперировать также из срединного лапаротомного доступа.

Скрытые (доклинические) формы грыжи. 51] В последние годы все чаще пишут о так называемых доклинических формах грыжи. Например, когда молодые пациенты или спортсмены имеют неопределенные боли в паховой области бедренной кости, при отсутствии каких-либо клинических физических данных для грыжевого выпячивания, следует подумать о грыже. В таких случаях диагноз затруднен. В то же время ошибки приводят к неадекватному лечению и даже к неверной операции, ухудшению состояния пациента. Установить правильный диагноз зачастую сложно и во время операции — грыжевой мешок не обнаруживается, так как грыжа только формируется.

Для улучшения результатов диагностики грыж используются следующие специальные методы исследования:[56].

• 1. Ультразвук и КТ — неинвазивные методы, которые легко выполняются и не требуют специальной подготовки пациента, но трактовка данных ультразвука и КТ при диагностике наружных брюшных грыж довольно сложна.
• 2. Лапароскопия — это метод, позволяющий обследовать внутреннюю часть брюшины паховой и бедренной области и выявить скрытые грыжи у пациентов с неопределенными болями в этой области.
• 3. J. Herrington (1975), в случае неясных болей в пахово-бедренной области рекомендует даже прибегать к оперативной зксплорации этой области с целью выявления и лечения грыж; детски­ ми хирургами также опубликовано несколько сообщений о необходимости эксплорации противоположной стороны, когда выполняется операция паховой грыжи с одной стороны.

4. Наиболее информативным, хотя и специальным инвазивным методом диагностики грыж являются позитивная контрастная герниоскопия и герниография. Герниография — новый рентгенологический метод для исследования брюшины в области паха и таза с использованием контрастных веществ. Прокол брюшной полости длинной иглой производится в правом и левом квадрантах брюшной стенки латеральнее края влагалища прямой мышцы. В брюшную полость вводят 20−30 мл раствора новокаина и водорастворимого контрастного вещества. Результаты оценивают в рентгеновском кабинете под экраном в полипозиционном положении больного (стоя и лежа на животе или спине, с приподнятым головным концом для лучшего проникновения контрастного вещества в нижнюю часть живота). Под поясничную область подкладывается валик, контраст при этом скапливается в паховых областях. Одно из главных показаний к герниографии — неясные боли в пахово-бедренной области при отсутствии объективных признаков грыжи. В случае выявления грыжи при герниографии больным показано оперативное лечение. Это исследование в основном применяется при скрытых (доклинических) формах грыжи, например в спортивной медицине — у атлетов, особенно у футболистов, для которых боли в пахово-бедренной области являются серьезной проблемой.