Изменения коагулирующих свойств крови

Выраженные изменения свёртывающей системы крови, отмеченные при отравлениях получили название токсической коагулопатии. они занимают большое место в патогенезе экзотоксического шока как основное проявление синдрома «диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови» (ДВС-синдром). При острых отравлениях ярко проявляются три периода ДВС-синдрома: в первом периоде отмечаются явления гиперкоагуляции, которые неподолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода вследствие нарастающей гипокоагуляции. Считается, что микротромбы, рассеянные в капиллярной системе кровообращения, образуются в первом периоде и начинают поглощать субстраты свёртывающей системы, такие как протромбин, фибриноген, активаторы и тромбоциты, которые включаются в эти тромбы. Кроме того, активтрованные факторы свёртывания изымаются из кровообращения ретикулогистиоцитарной системой. В какой-то момент этого патологического процесса, носящего название коагулопатии потребления, гиперкоагуляция, обусловленная высокой тромбопластической активностью, становится скрытой (потенциальной); проявляется тяжёлая общая гипокоагуляция, приводящая к сильным кровотечениям. На протяжении третьего периода геморрагические явления могут стать ещё более выраженными по той причине, что к коагулопатии потребления присоединяется фибринолиз, который вначале носит компенсаторный характер, так как направлен на восстановление проходимости капилляров. В результате фибринолиза остаток субстратов свёртывания и активаторов (избежавших поглощения ретикулогистиоцитарной системой и накопления в тромбах) быстро исчезает их крови, которая становится несвёртываемой. Это свидетельствует о краёней степени «токсической коагулопатии», обычно соответствующей декомпенсированной фазе токсического шока.

Особенностью выявленной токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией является её прямая зависимость от процесса гемолиза и коагулянтного влияния повреждённых эритроцитов. Мощное тромбопластическое действие гемолизатов эритроцитов, высвобождение аденозиндифосфата и попадание в кровь тканевого тромбопластина в результате разрушения тканей уксусной эссенцией ведут к быстрому образованию агрегатов тромбоцитов, которые, вызывая закупорку капилляров и стаз, способствуют образованию фибрина.

При отравлении дихлорэтаном, учитывая особую быстроту развития клинической симптоматики токсического шока, уже в первые три часа отравления быстро повышается уровень фибриногена и растёт фибринолитическая активность. В более позднем периоде выражена общая гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении уровня гепарина и фибринолиза.

В патогенезе указанных нарушений коагуляции крови при отравлении дихлорэтаном основное значение приобретают быстро развивающиеся гиповолемия и метаболический ацидоз. При этом отключение обширных периферических зон капиллярного кровообращения (вследствие выброса катехоламинов, противодействующих нарастающей гиповолемии) вызывает стаз, аноксию и ацидоз в системе микроциркуляции, то есть появляются решающие факторы массивной внутрикапиллярной коагуляции и как следствие — фибринолиз, что составляет типичную картину ДВС-синдрома. Для клиники тяжёлых отравлений дихлорэтаном характерны быстрое развитие явлений геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения, а для патологоанатомической картины — огромные количества мелкоточечных кровоизлияний в слизистых оболочках пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндокарде и других органах.

При отравлении фосфорорганическими соединениями повышается толерантность плазмы крови к гепарину, снижается время рекальцифекации, фибринолитической активности, указывающие на изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Развёрнутую картину ДВС-синдрома можно наблюдать только в третьей, паралитической, фазе отравления, когда обнаруживаются явления гипокоагуляции и фибринолиза. Особенностью патогенеза «токсической коагулопатии» при этой патологии является мощный выброс катехоламинов в остром периоде отравления в результате парасимпатической стимуляции коры надпочечников в условиях нарушенного обмена ацетилхолина, вызванного воздействием фосфорорганических соединений на холинестеразу.

При отравлении снотворными лекарственными препаратами фенобарбитал (люминал) и препараты небарбитурового ряда вызывают достоверное повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена и фибринолитической активности, изменение свёртываемости крови в сторону гиперкоагуляции при сохранении высокой фибринолитической активности. Отравление этаминал-натрием (нембуталом) обычно сопровождается гипокоагуляцией, чаще за счёт высокого содержаниягепарина. В случаях развития глубокой комы быстро нарастает фибринолиз. В патогенезе «токсической коагулопатии» большое значение имеют относительная гиповолемия и метаболический ацидоз, вызывающий инактивацию гепарина.