Результаты исследования и их обсуждение

Закономерности развития возрастных изменений кожи при воздействии техногенного загрязнения окружающей среды выявляли, проводя определение регионального фенотипа старения кожи. Для этого 328 человек в возрасте 61 96 лет были осмотрены методом активной диспансеризации, сравнительную оценку проводили в возрастных подгруппах: 139 человек (61 70 лет), 139 (71 80 лет), 50 (81 год и старше). В результате проведенного исследования нами было обнаружено наличие у 315 (96,0%) пациентов 4 дерматозов, являющихся возрастными изменениям кожи: сенильные ангиомы Дюбрея, сенильные лентиго, себорейные кератомы и папилломы (табл. 2), отмечена небольшая распространенность признаков фотостарения кожи (синдром ФавраРакушо обнаружен в 1,1% наблюдений, актинический кератоз — в 0,6%.

По результатам исследования было выделено 3 варианта возрастной динамики изменения популяционной частоты маркеров старения кожи (рис. 2).

Статический вариант — характерен для сенильных ангиом и лентиго, частота которых остается постоянной после 60 лет, что, на наш взгляд, связано с устойчивостью кожи отдельных лиц к действию факторов, вызывающих их образование.

Таблица 2.

Популяционная распространенность.

маркеров возрастных изменений кожи.

в условиях техногенного загрязнения окружающей среды.

Рис. 2. Динамика изменения популяционной частоты маркеров старения кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды

Прогрессивный вариант — характерен для себорейных кератом, частота которых в популяции увеличивается после 60 лет, что показывает продолжение действия фактора, вызывающего их образование, и сохранение возможности кожных покровов отвечать на его воздействие.

Регрессивный вариант — характерен для папиллом, частота которых снижалась после 60 лет. Учитывая, что папилломы не имеют обратного развития, мы считаем, что регресс частоты папиллом в популяции связан.

Таблица 3.

Популяционная распространенность.

маркеров возрастных изменений кожи при влиянии экзогенных и эндогенных факторов.

с элиминацией носителей данного признака. Таким образом, в условиях техногенного загрязнения окружающей среды папилломы являются наиболее прогностически неблагоприятным маркером старения кожи.

Для оценки влияния экзогенных факторов на процессы старения кожи нами были выбраны разнонаправленные воздействия на кожный покров — дерматотропные антропогенные факторы на производстве (профессиональные вредности) и базисная терапия дерматозов (табл. 3).

У больных дерматозами, получавших базисную терапию, нами было отмечено, что у 10,5% человек цвет кожи имел землистый оттенок, у 0,9% наблюдали эритему лица и верхней части туловища, у 10,5% дисхромии, у 0,9% - ксантомы в периорбитальной области. У значительной части пациентов выявлены побочные эффекты стероидной терапии (очаговая атрофия кожи — 6,9%, телеангиэктазии — 15,2%, комедоны — у 7,6%). Частое наличие признаков фотостарения (ромбовидная складчатость кожи шеи у 11,4% пациентов), на наш взгляд, было связано с регулярными курсами ПУВА-терапии. Следовательно, в целом воздействие на кожный покров длительных базисных курсов терапии хронических дерматозов оказывало неблагоприятное влияние по отношению к общему состоянию кожи, усиливая возрастные изменения. В то же время, анализируемые нами маркеры возрастных изменений встречались в 79% наблюдений (реже, чем в контрольной группе), отмечено достоверное снижение количества ангиом (см. табл. 3).

Особенностью состояния кожи при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гиперлипидемии являлась более высокая частота себорейных кератом и папиллом (см. табл. 3). При гипотиреозе преобладали себорейные кератомы, при гиперлипидемии — папилломы.

Учитывая, что возраст человека является интегральным показателем длительности воздействия неблагоприятных факторов, и лица 50 — 70-летнего возраста являются индикаторной группой оценки воздействия этих факторов [Ильин В.П., 2000], проведенное нами сравнительное исследование позволило выявить наиболее значимые факторы, влияющие на формирование маркеров старения кожи (рис. 3).

Рис. 3. Популяционная распространенность лентиго (а), ангиом (б), папиллом (в) и кератом (г) в пожилом возрасте в условиях техногенных загрязнений окружающей среды (1), действии дерматотропных антропогенных факторов на производстве (2), терапевтических воздействиях (3), сахарном диабете 2 типа (4), гипотиреозе (5), гиперлипидемии (6)

Нами установлено, что дерматотропные антропогенные факторы на производстве оказывают наибольшее влияние на образование лентиго (активируют очаговое пигментообразование), а базисная терапия дерматозов усиливает процессы фотостарения, но уменьшает патологическую пролиферацию сосудистого компонента кожи (формирование ангиом). Значимое влияние на очаговое нарушение дифференцировки (образование кератом) оказывает снижение функции щитовидной железы, на очаговое нарушение пролиферации — изменения в липидном обмене.

Полученные результаты согласуются с выделенными регрессивным и прогрессивным вариантами изменения популяционной частоты папиллом и кератом. Так, гиперлипидемия на сегодняшний день является основной причиной, повышающей вероятность смерти от неинфекционных заболеваний [Лазебник Л.Б., Дроздов В. Н., 2001]. Связь гиперлипидемии с очаговой активацией патологической пролиферации в коже, проявляющаяся образованием папиллом, объясняет регрессивный вариант популяционной частоты папиллом. Отмеченное в литературе нарастание субклинического гипотиреоза в популяции пожилых людей [Петунина Н.А., 2002] позволяет объяснить прогрессивную динамику частоты кератом после 60 лет увеличением количества лиц с латентным гипотиреозом.

Важной составляющей исследования являлось выявление региональных особенностей состояния полиморбидности по совокупности дерматологической и соматической патологии у пожилых пациентов в условиях промышленного центра Западной Сибири. Среди 328 пациентов, проживающих на территории Новосибирска хронические дерматозы были диагностированы в 272 (83%) наблюдениях, что показало большую распространенность кожной патологии и актуальность оказания дерматологической помощи для данной группы населения. Наиболее распространенным заболеванием кожи и ее придатков являлся микоз стоп, выявленный у 60% человек, другие дерматозы встречали в 8% случаев и реже (рис. 4). Среди контактирующих с дерматотропными антропогенными факторами на производстве обнаружена более высокая частота микозов стоп и кистей (рис. 5).

Рис. 4. Популяционная структура кожной патологии в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста

Рис. 5. Распространенность микозов стоп и кистей в популяции городских пожилых жителей Западной Сибири (1) и при контакте с дерматотропными антропогенными факторами на производстве (2)

При изучении семиотики составляющих полиморбидность заболеваний кожи в пожилом возрасте нами было выявлено, что причиной обращения к дерматологу соматически здоровых пациентов является 28 заболеваний, больных сахарным диабетом 2 типа — 30, гипотиреозом — 24, гиперлипидемией — 20; многие пациенты имеют 2 и более дерматоза одновременно (рис. 6). Наиболее часто причиной обращения к дерматологу являлись микозы стоп, которые при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гиперлипидемии встречали чаще (р < 0,05), чем среди соматически здоровых пациентов.

В группе больных с сахарным диабетом 2 типа чаще, чем среди соматически здоровых пациентов с кожной патологией встречали зуд кожи, гемосидероз, эритразму (р < 0,05), при гипотиреозе — крапивницу, опоясывающий и простой герпес, алопецию, витилиго (р < 0,05), при гиперлипидемии — гемосидероз и себорейный дерматит (р < 0,05). Только в группе больных с сахарным диабетом 2 типа были пациенты с пузырными дерматозами (буллезный пемфигоид Левера, себорейная пузырчатка); с гипотиреозом — контагиозным моллюском; с гиперлипидемией — ксантелазмами, склеродермией, в группе пациентов с гиперлипидемией не было ни одного обращения с псориазом.

Для оценки состояния полиморбидности в группах пациентов проводили расчет коэффициента полиморбидности:

Кп = количество заболеваний / количество наблюдений.

Рис. 6. Характер кожной патологии в пожилом возрасте среди соматически здоровых пациентов (1), при наличии сахарного диабета 2 типа (2), гипотиреоза (3), гиперлипидемии (4)

Кп по кожной патологии при нарушении липидного обмена и гипотиреозе составил 1,7; при сахарном диабете — 1,9. Таким образом, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, гиперлипидемия не изменяли полиморбидность по кожной патологии, но оказывали влияние на семиотику составляющих полиморбидность заболеваний.

Проведенное нами изучение полиморбидности по сопутствующей патологии при дерматозах показало, что у пациентов пожилого возраста с дерматозами преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (41,4% человек) и желудочно-кишечного тракта (30,2% случаев). Кп по сопутствующей патологии при дерматозах составил 1,8; сахарном диабете 2 типа — 2,2; гипотиреозе — 2,8; гиперлипидемии — 3,8. Отличительной особенностью пациентов с гипотиреозом являлось увеличение частоты онкологических заболеваний, больных с гиперлипидемией — заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта, опухолевых процессов (рис. 7).

Корреляционный анализ позволил выявить особенности популяционной структуры отношений, складывающихся под влиянием возраста, отражая характер патогенетических связей. Поскольку большинство дерматозов представляют собой мультифакторные заболевания, оптимальными для дерматозов являются малые коэффициенты корреляции.

Рис. 7. Характер сопутствующей патологии при дерматозах в пожилом возрасте (1), при наличии сахарного диабета 2 типа (2), гипотиреоза (3), гиперлипидемии (4)

У соматически здоровых пациентов сильные прямые корреляционные связи наблюдали между возрастом и заболеванием герпесом (рис. 8). На фоне сахарного диабета 2 типа, гипотиреоза и гиперлипидемии изменение гомеостатических механизмов регулирования деятельности организма приводило к смещению баланса отношений, с изменением и увеличением сильных связей (микоз кистей и отрубевидный лишай) и появлением нехарактерных для контрольной группы связей (на примере воспалительных и опухолевых заболеваний), при этом возрастной фактор начинал играть определяющую роль (рис. 9).

Рис. 8. Корреляционные связи возраста и дерматозов

Рис. 9. Корреляционные связи возраста и дерматозов при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе, гиперлипидемии

Появлялись сильные корреляционные связи между популяционной распространенностью наиболее распространенных заболеваний (рис. 10, 11). Таким образом, при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гиперлипидемии формируются корреляционные связи между возрастом и популяционной частотой дерматозов, не характерные для лиц без данных соматических заболеваний, что свидетельствует об изменении характера повреждающих воздействий, имеющих этиопатогенетическое значение в развитии кожной патологии.

Рис. 10. Корреляционные популяционные связи между дерматозами в пожилом и старческом возрасте

Рис. 11. Корреляционные популяционные связи дерматозов в пожилом и старческом возрасте при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе, гиперлипидемии

В результате проведенного исследования у больных при разной степени тяжести течения экземы и псориаза, были выявлены региональные клинические особенности данных воспалительных дерматозов в пожилом возрасте в условиях Западной Сибири (рис. 12). Отмечено, что наиболее частой формой была микробная экзема, на которую приходится большинство случаев госпитализации.

Из форм микробной экземы наиболее распространенной была варикозная, с двумя возрастными пиками начала заболевания (50,2 9,5 и 66,2 4,8 лет) и обращения пациентов (60 и 80-летний возраст). Нами выявлено, что, несмотря на широкое распространение микозов стоп в популяции пожилых людей, микотическая экзема развивалась редко.

Для псориаза при легком течении характерно преобладание вульгарной формы дерматоза в стадии дежурных бляшек. Тяжелое течение псориаза наблюдали преимущественно у мужчин при раннем начале дерматоза и большем количестве сопутствующих заболеваний.

Проведенное морфологическое исследование у больных экземой в возрастной динамике показало, что, несмотря на наличие возрастных изменений в структуре эпидермиса и дермы (атрофия, изменение волокнистого аппарата), альтеративно-экссудативное воспаление развивается с типичными морфологическими проявлениями, выраженными во всех возрастных группах (спонгиоз, акантоз, дистрофия клеток, паракератоз, формирование пузырей и пустул, периваскулярных инфильтратов). Яркость воспалительных проявлений «стирает» морфологическую картину возрастных изменений кожи. После лечения, когда наблюдалась нормализация в структуре всех клеточных слоев, возрастные изменения становились определяющими в морфологической картине. Для больных пожилого возраста характерно сохранение очагов воспалительных изменений, в молодом и среднем возрасте воспалительные изменения полностью регрессировали.

Гистологическое исследование при псориазе показало взаимозависимость патологических и инволютивных изменений в эпидермисе и дерме в прогрессирующей стадии дерматоза и после курса терапии. В коже пожилых пациентов отмечена меньшая выраженность воспалительных реакций, преобладание дегенеративных изменений и медленное восстановление морфологической структуры. На участках кожи с неяр;

Рис. 12. Клинико-эпидемиологические особенности экземы и псориаза у больных в пожилом возрасте

кими возрастными изменениями (атрофией и фиброзом) воспалительные пролиферативные реакции были выражены максимально, в областях со сглаженностью сосочкового слоя и атрофией эпидермиса наблюдали небольшой акантоз и незначительную инфильтрацию. Возрастные и патологические изменения в коже при псориазе имели разнонаправленный характер, дистрофические изменения сочетались с пролиферативными реакциями и нарушением дифференцировки клеток, в то время как возрастная атрофия ограничивала выраженность этих изменений, являясь ведущим фактором формирования выявленной нами «мозаичности» морфологических изменений в коже пожилых больных псориазом.

Таким образом, нами установлено, что при развитии воспалительных дерматозов возрастные изменения кожи оказывают большее влияние на развитие процессов, связанных с пролиферацией (рис. 13).

Исследование распространенного кожного заболевания (микоза стоп) у пожилых пациентов проводили с определением клинико-диагностических параллелей и алгоритма выбора рациональной терапии. На основании клинической картины нами были выделены особенности течения микозов стоп в пожилом возрасте на фоне сахарного диабета 2 типа (сквамозная форма в 100% наблюдений), гипотиреоза (осложнение микотической экземой голеней в 29,3% случаев) и гиперлипидемии (гиперкератотическая форма у 31,3% больных) (рис. 14).

Нами установлено, что региональной особенностью поражения ногтевых пластинок в городских условиях Западной Сибири является относительно невысокая частота обнаружения грибов рода Trichophyton как возбудителей поражения ногтевых пластинок стоп, что подтверждают результаты культуральных исследований (38,3%) и ПЦР-диагностика (39,9%) (рис. 15), это необходимо учитывать при выборе терапии.

В целях оптимизации тактики дерматолога по лечению микозов стоп с поражением ногтевых пластинок у пациентов пожилого возраста было проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности проводимой системной терапии у 194 пациентов, среди которых 47 являлись соматически здоровыми соответственно возрасту, 51 имели сахарный диабет 2 типа, 49 — гипотиреоз, 47 — гиперлипидемию.

Назначение системных антимикотиков проводили в соответствии с рекомендациями А. А. Кубановой и соавт. (2005): итраконазол по схеме пульс-терапии по 200 мг 2 раза в день 7 дней, повторяя пульсы через 3 недели, всего 3 пульса на курс лечения, или тербинафин по 250 мг 1 раз в день 3 мес. Выбор лекарственного препарата осуществляли с учетом возбудителя, соматической патологии, сопутствующей терапии.

Нами была разработана следующая тактика ведения пациента пожилого возраста с онихомикозом стоп (рис. 16).

Рис. 13. Взаимозависимость возрастных и воспалительных изменений в коже в пожилом возрасте

Рис. 14. Клинические особенности течения микозов стоп у пациентов пожилого возраста без соматической патологии (1), на фоне гиперлипидемии (2), сахарного диабета 2 типа (3), гипотиреоза (4)

Рис. 15. Частота определения грибов рода Trichophyton из ногтевых пластинок стоп по данным культурального исследования и ПЦР-диагностики

Проведенное исследование эффективности системных антимикотиков у соматически здоровых пациентов пожилого возраста показало эффективность монотерапии системными антимикотиками и отсутствие необходимости назначения препаратов, улучшающих периферическое.

Рис. 16. Тактика ведения пациентов пожилого возраста с онихомикозами.

кровообращение и витаминотерапии в целях улучшения результатов противогрибковой терапии (рис. 17). Исследование эффективности системной терапии при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гиперлипидемии проводили, разделив пациентов на группы, получающие монотерапию системными антимикотиками, и комбинированную терапию (в сочетании со средствами, контролирующими основное заболевание). Нами было показано, что компенсация сахарного диабета и гипотиреоза является определяющим фактором в эффективности проводимого лечения и позволяет получить результаты, сопоставимые с результатами у пациентов без данных заболеваний.

Полученные данные позволили установить, что наиболее сложной группой для лечения микозов стоп являлись пациенты с гиперлипидемией, у которых даже достижение оптимальных лабораторных показателей липидного обмена не приводило к возможному в пожилом возрасте проценту выздоровления. Назначение второго дополнительного полного курса противогрибковой терапии у 13 пациентов через год от начала лечения привело к клинико-лабораторному выздоровлению еще 7 пациентов, повысив процент излеченности до 75%, что соответствовало средним показателям выздоровления в пожилом возрасте.

Рис. 17. Эффективность системной терапии микозов стоп с онихомикозом в пожилом возрасте у соматически здоровых пациентов (1), при сахарном диабете 2 типа (2), гипотиреозе (3), гиперлипидемии (4)

На основании анализа полученных данных установлено, что для изучения патологических процессов, развивающихся в коже в пожилом и старческом возрасте, недостаточно анализа возрастной эволюции отдельных дерматозов, наиболее информативной является характеристика процессов в коже с выявлением внутрии межсистемных механизмов формирования патологии. Такой подход позволил выявить наиболее значимые факторы, без преувеличения роли общих возрастных изменений, характерных для данного контингента больных, как это нередко происходит при исследовании только одной из клинических нозологий.

Важность оценки доброкачественных новообразований кожи связана и с возможностью развития данных состояний как паранеопластических [Тухватуллина З.Г. и др., 2007]. Нами установлено, что при гипотиреозе и гиперлипидемии у лиц с хроническими дерматозами в регионе Западной Сибири повышена частота онкологической патологии внутренних органов (12,3% при гипотиреозе и 18,3% при гиперлипидемии), что достоверно выше по сравнению с группой пациентов без данных заболеваний (5,2%). Одновременно выявлена активация пролиферативных процессов в коже на фоне данных нарушений, проявляющаяся в развитии большого количества кератом и папиллом, а также гиперкератотической формы микозов стоп (31,3%) при гиперлипидемии.

В результате проведенного исследования нами был предложен системный интегральный подход к оценке состояния кожи пациента пожилого возраста, который требует междисциплинарного взаимодействия ряда специалистов, и позволяет оптимизировать и рационализировать оказание специализированной дерматологической помощи людям пожилого возраста (рис. 18).