Хронические лейкозы: миело-и лимфолейкоз

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз — это миелоидная опухоль, возникающая из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферирующейся и дифференцирующейся до промежуточных и зрелых форм (в отличие от острого лейкоза). Клеточный субстрат составляют преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.

Классификация хронического миелолейкоза

• 1. Хронический миелолейкоз с Ph'-хромосомой у взрослых
• 2. Хронический миелолейкоз с Ph'-хромосомой у лиц старше 60 лет (развивается медленно, большая продолжительность жизни — до 4 лет)
• 3. Хронический миелолейкоз без Ph'-хромосомы (атипичный вариант) — (12−14%, неблагоприятное течение, малая продолжительность жизни)
• 4. Хронический миелолейкоз у детей (1,5−3% от всех лейкозов):
  • · Инфантильная форма (до 3-х лет, нет Ph'-хромосомы, в эритроцитах до 100% фетальный Hb, продолжительность до 8 месяцев)
  • · Ювенильная форма (после 5 лет, мало отличается от хронический миелолейкоз с Ph'-хромосомой у взрослых)

Стадии:

• 1. I — развернутая
• 2. II — переходная
• 3. III — терминальная

Гематологические показатели при хроническом миелолейкозе

Диагностические критерии I-II стадии

• · Нарастают слабость, потливость, утомляемость
• · Снижение ЩФ в зрелых нейтрофилах (иногда до 0)
• · Очень высокий уровень гистамина в сыворотке крови
• · Повышение содержания витамина В12 (высокий уровень транскобаламина I)
• · Незначительно увеличена (или нормальных размеров) селезенка
• · Преобладание миелоидных клеток в пунктате селезенки
• · Трудоспособность обычно не нарушается

Диагностические критерии III стадии

• · Высокая лихорадка
• · Боли в костях, селезенке (инфаркты)
• · Сплено-, гепатомегалия
• · Появление очагов саркомного роста в коже (лейкемиды), лимфатических узлах и т. д.
• · Развитие рефрактерности к ранее эффективной цитостатической терапии
• · Анеуплоидия (изменения числа хромосом), псевдодиплоидия (структурные изменения хромосом) могут быть за несколько месяцев до бластного криза
• · Бластный криз

Лечение хронического миелолейкоза

• 1. I-II стадия:
  • · Гидроксимочевина 10−20 или 40−50 мг/кг/сут до уровня лейкоцитов 20*109/л; поддерживающая терапия дозами 10−15 мг/кг/сут.
  • · Альфа-интерферон 5−9 млн. ЕД 3 раза в неделю в/м
  • · При выраженной спленомегалии — лучевая терапия (ранее — с последующим удалением селезенки)
  • · Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга
• 2. III стадия:
  • · Комбинации Винкристина и Преднизолона, Цитозара и Рубомицина (7+3: Цитозар в/в капельно каждые 12 ч по 100 мг/м2 семь дней; Рубомицин 60 мг/м2 в/в через 2 ч после Цитозара в течение трех дней) — как при остром лейкозе
  • · Блокатор мутантной тирозинкиназы (р210) — Гливека при бластном кризе 600 мг/м2 в течение 28 дней

Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ)

Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) — это лимфопролиферативная опухоль преимущественно из CD5±позитивных морфологически зрелых В-лимфоцитов с первичным поражением костного мозга.

Классификация хронического В-клеточного лимфолейкоза

• 1. Формы:
  • · Доброкачественная
  • · Прогрессирующая (классическая)
  • · Опухолевая
  • · Абдоминальная
  • · Селезеночная (спленомегалическая)
  • · Пролимфоцитарная
  • · Костномозговая
• 2. Стадии
• · 0 — только лимфоцитоз (клинических проявлений нет)
• · I — присоединяется лимфаденопатия (верхней половины туловища) (ст. А)
• · II — присоединяется спленомегалия (ст. В)
• · III — возникновение аутоиммунной гемолитической анемии (ст. С)
• · IV — аутоиммунная тромбоцитопения (ст. С)

Диагностика хронического лимфолейкоза

• · Абсолютный лимфоцитоз (за счет зрелых клеток) в периферической крови (5−600*109/л) и в костном мозге (более 30%)
• · При увеличении л/у, селезенки или печени — диффузная пролиферация лимфоцитов в них
• · Нормохромная нормоцитарная анемия (в далеко зашедших стадиях — аутоиммунная гемолитическая анемия), тени Боткина-Гумпрехта
• · Гипогаммаглобулинемия, возможно выявление моноклонального IgM, в моче — белка Бенс-Джонса
• · Иммунофенотипирование: экспрессия антигенов CD5 и CD23, возможно выявление поверхностного IgM
• · Цитогенетический анализ: трисомия 12, реже др.
• · Возможна положительная проба Кумбса, антитромбоцитарные АТ

Лечение хронического лимфолейкоза

• · Наблюдение — в нулевую стадию
• · Специфическая химиотерапия (Циклофосфамид, Хлорбутин, при устойчивости — комбинированные схемы (с включением ГКС), моноклональные антитела): подавляющими дозами и затем интермиттирующая терапия поддерживающими дозами
• · Лучевая терапия (часто сочетают с последующей трансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга)
• · Спленэктомия (при аутоиммунных осложнениях)
• · Сопроводительная терапия (санитарно-дезинфекционный режим, антибиотикотерапия, препараты гранулоцитарного или гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов (Филграстим, Ленограстим, Молграмостим)