Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная, тяжелое течение, неконтролируемая. Гормонзависимость.

Сопутствующий: Хронический бронхит. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 3.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз поставлен на основании:

• А) Жалоб: на одышку при физической нагрузке и в покое, эпизоды чувства нехватки воздуха и приступы удушья преимущественно в ночное время, которые возникают каждый день, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, головокружение.
• Б) Данных анамнеза заболевания: болеет бронхиальной астмой в течение 4-х лет, наличие хронического бронхита; неоднократного как стационарного, так и амбулаторного лечения по поводу данного заболевания, находится на пероральной гормональной терапии — преднизолон 5 мг утром.
• В) Объективных данных: ЧДД — 20 в1 минуту. При аускультации — дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы на выдохе.
• Г) Лабораторных исследований: в ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

В анализе мокроты — лейкоциты (до 30).

Д) Инструментальных исследований:

Спирометрия: 29.08.16 г.

Заключение

: незначительные обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции: 22.08.2014 г.

Заключение

: эмфизема, пневмофиброз.