Методы диагностики нарушений слуха

Объективные методы исследования слуха

Объективные методы исследования слуха можно применять, начиная с грудного возраста. Они включают акустическую Импедансометрию, компьютерную аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам (СВП), вызванную отоакустическую эмиссию (ВОАЭ).

В России разработана единая система раннего выявления нарушений слуха, начиная с периода новорожденности. На основании приказа Минздравмедпрома России от 23.03.96 г. N2 108 «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в настоящее время эта система достаточно широко внедряется в регионах Российской Федерации.

1. Современным объективным методом исследования слуха, используемым для аудиологического скрининга (массового обследования), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) (О.А. Белов, И. В. Королева, А. В. Круглов, Я. М. Сапожников, Г. А. Таварткиладзе, В. Л. Фридман и др.).

Метод вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия — это очень слабый звук, возникающий в ухе в результате механических движений наружных волосковых клеток в улитке, который можно зарегистрировать при установке миниатюрного чувствительного микрофона в наружном слуховом проходе. В настоящее время применяют два класса ВОАЭ: задержанную ВОАЭ (3ВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (ПОАЭ).

• 3ВОАЭ регистрируется у всех детей с нормальным слухом, начиная с первых дней жизни. При потерях слуха более 25−30 дБ относительно нормальных порогов слышимости 3ВОАЭ отсутствует. При этом не имеет значение, является ли снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха. Отсутствие3ВОАЭ свидетельствует о снижении слуха и необходимости направления на диагностическое обследование. Таким образом, с помощью регистрации ОАЭ выявляется наличие снижения слуха, но определить степень слуховых потерь и уровень поражения при использовании только этого метода нельзя.
• 2. Изучение статистических и динамических характеристик звукопроводящей и частично звуковоспринимающей систем органа слуха осуществляется с помощью объективного метода — акустической импедансометрии.

Акустическая импедансометрия. Методика позволяет с помощью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости, степень проходимости слуховой трубы, акустический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский, Л. Д. Васильева, М. Я. Козлов, И. В. Королева, А. Л. Левин, Я. М. Сапожников, Г. А. Таварткиладзе и др.). Метод основан на измерении акустического и. мпeдaнca, т. е. сопротивления наружного и среднего уха в ответ на звук: при достижении звуком барабанной перепонки часть энергии передается через среднее ухо к внутреннему, а часть энергии, вследствие сопротивления со стороны барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, отражается и может быть измерена. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении барабанной перепонки проведение звуков через среднее ухо затрудняется.

Исследование включает про ведение ти.мпaнo.мeтpии, Т. е. динамического измерения податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от +200 до -200 мм водного столба) и акустической рефлексо. метрии — регистрации акустического рефлекса стременной мышцы.

Диагноз ставится на основании анализа параметров тимпанограммы: расположения пика максимальной податливости, ее значений, формы тимпанограммы.

Дополнительная информация может быть получена при акустической рефлексометрии — регистрации изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванных громкими звуками. Это дает некоторую информацию о порогах слуха, Т.к. известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса 75−80 дБ. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса (а. р.) также повышается. При потерях слуха более 60 дБ акустический рефлекс не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дБ. Регистрируемый акустический рефлекс может служить признаком отсутствия поражения звукопроводящего аппарата среднего уха.

В процессе проведения тимпанометрии исследователем повышается давление воздуха в наружном слуховом проходе (до 200 мм водного столба). При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что при водит к ухудшению ее подвижности и, как следствие, — понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости наружного слухового прохода, что фиксируется микрофоном зонда.

Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка возвращается к своему нормальному положению, ее подвижность восстанавливается, акустическая проводимость повышается, а количество звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблюдается при равном давлении воздуха по обе стороны барабанной перепонки, Т. е. при атмосферном давлении. Дальнейшее понижение давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, соответственно, к снижению акустической проводимости. Регистрация тимпанограммы типа А и акустического рефлекса отмечается при нормальном функционировании среднего уха, а также может наблюдаться при сенсоневральной тугоухости I-IП степени.

Некоторые заболевания (секреторный средний отит, острый отит без перфорации барабанной перепонки) приводят к скоплению жидкости в барабанной полости на фоне пониженного интратимпанального давления. Эти факторы обусловливают значительное снижение подвижности барабанной перепонки. В этих условиях пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательных значений и представлен резко уплощенной или совсем сглаженной кривой.

При нарушении аэрации евстахиевой трубы, например в результате воспалительного процесса, интратимпанальное давление понижается. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабанной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении Воздуха в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получает возможность колебаться с максимальной амплитудой, когда давление в наружном слуховом проходе становится равным давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательного давления, причем величина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости Таким образом, тимпанограмма типа (формы) А и акустический рефлекс (а.р.) регистрируются в норме и при сенсоневральной тугоухости I-III степени. При сенсоневральной тугоухости III-IV степени а.р. обычно не регистрируется. При минимальной кондуктивной тугоухости, В основном, определяются тимпанограммы формы С и В, акустический рефлекс не регистрируется.

3. Основным методом объективной количественной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до трех лет, а также детей более старшего возраста с патологией центральной нервной системы является регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам (СВП). Этот метод известен также под названиями «компьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам» (З.С. Алиева, И. В. Королева, Л. А. Новикова, Н. В. Рыбалко, Я. М. Сапожников, Г. А. Таварткиладзе, В. Р. Чистякова и др.).

Метод СВП основан на регистрации вызванной электрической активности слуховой системы. Основными методиками являются: электрокохлеография (регистрируются потенциалы действия слухового нерва и микрофонные потенциалы улитки), стволовые мозговые (коротколатентные) СЕЛ, корковые (длиннолатентные) СВП.

Исследование обычно проводится в состоянии седации, т. е. медикаментозного сна, т.к. значительная продолжительность обследования (при записи КСВП около 1 часа) утомляет маленьких детей и затрудняет проведение исследования.

Способ регистрации вызванных слуховых потенциалов, применяющийся с использованием компьютера, позволяет производить накопление, суммацию и усреднение регистрируемых сигналов. Ответная реакция на действие звукового раздражителя, начинаясь в волосковых клетках, распространяется последовательно до коры головного мозга. Различают три группы компонентов в зависимости от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового стимула (латентный период): коротколатентные ответы (от 1,5 до 12 мс), среднелатентные (от 12 до 50 мс), длиннолатентные (от 50 до 300 мс).

В клинических целях чаще используют регистрацию стволовых мозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов. Длиннолатентные потенциалы (ДСВП) отражают электрический ответ коры головного мозга на подачу звукового стимула. Стволовые мозговые, или коротколатентные, слуховые вызванные потенциалы (КСВП) — электрические потенциалы, возникающие преимущественно в стволе мозга в ответ на звуковой раздражитель.

Анализ зависимости СВП от интенсивности стимула имеет прогностическое значение в процессе лечебно-коррекционных мероприятий и может помочь практически м врачам в выборе наиболее рациональных методов лечения выявленных заболеваний и контроле его эффективности.