Результаты собственных исследований

Факторы сердечно-сосудистого риска и клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией без ишемического инсульта и при его развитии.

У больных неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом изучены немодифицируемые и модифицируемые факторы сосудистого риска. Результаты представленные в таблице 15 показали, у больных неосложненной АГ возраст всех мужчин (61, 50,4%) составил выше 45 лет и возраст всех женщин (60, 49,6%) — выше 55 лет. У близких родственников этих больных в 57,6% случаев наблюдалась АГ. ИБС страдали 35 (29,0%) пациентов, избыточная масса тела и ожирение (ИМТ>25 кг/м²) выявлена у 32 (26,4%) больных, табакокурение и злоупотребление алкоголем отмечены у 15 (12,4%).

У больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, количество мужчин (39, 38,2%) было значительно меньше, чем среди больных АГ без ишемического инсульта (р=0,001). У них в 35 (36,1%) случаях ишемический инсульт развился в возрасте выше 45 лет и у 4-х пациентов в возрасте меньше 45 лет. У 62-х (63,9%) женщин ишемический инсульт развился в возрасте старше 55 лет и у 1-й женщины в возрасте младше 55 лет (все р=0,001). АГ у близких родственников (74, 72,5%) этих больных отмечалась чаще, чем у больных АГ без ишемического инсульта (р=0,03). ИБС выявлена у 59 (57,8%; р=0,001) пациентов, число больных с избыточной массой тела не различалось с таковым у больных АГ без инсульта (р>0,05), частота табакокурения была выше, она отмечалась у 35 (34,3%; р=0,001) больных. Злоупотребление алкоголем не различалось.

Таким образом, установлено, что указанные факторы сердечно-сосудистого риска чаще отмечаются у больных АГ с ишемическим инсультом.

Таблица 15 Частота основных факторов риска у больных неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом (абс., %).

Примечание: ч² — статистически значимое различие между группами больных артериальной гипертонией, здесь и далее АГ — артериальная гипертония, ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Обследование сердечно-сосудистой системы у больных неосложненной и АГ и с ишемическим инсультом включало ультразвуковое исследование сердца, суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий.

Результаты ЭХОКГ представлены в таблице 16. Выявлено, что у больных неосложненной АГ больше размер левого предсердия в 1,27 раза, корень аорты в 1,45 раза, размер правого желудочка в 1,3 раза, конечно-диастолический размер ЛЖ в 1,2 раза, его конечно-диастолический объем в 1,25 раза, конечно-систолический объем в 1,3 раза, ударный объем в 1,29 раза, ТМЖП в диастолу в 1,5 раза, ТЗСЛЖ в 1,35 раза и фракция выброса ниже в 1,17 раза, по отношению к обследованным в КГ (все р = 0,001).

У больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, по отношению к обследованным КГ, размер левого предсердия в 1,34 раза, корень аорты в 1,4 раза, размер правого желудочка в 1,25 раза, конечно-диастолический размер ЛЖ в 1,13 раза, его конечно-диастолический объем в 1,25 раза, конечно-систолический объем в 1,25 раза, ударный объем в 1,27 раза, ТМЖП в диастолу в 1,5 раза, ТЗСЛЖ в 1,36 раза и фракция выброса ниже в 1,17 раза (все р = 0,001).

Таблица 16 Показатели эхокардиографии в покое у больных неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом (М± SD).

Примечание:*- статистически значимое различие между обследованными контрольной группы и больными неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом, # - статистически значимое различие между больными неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом.

По данным ЭХОКГ у больных неосложненной АГ определялась диастолическая дисфункция миокарда 1 типа. У больных АГ осложненной ишемическим инсультом — у 66% отмечалась диастолическая дисфункция миокарда I типа, 34% диастолическая дисфункция миокарда II типа.

Следовательно у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, по отношению к больным неосложненной АГ был существенно больше размер левого предсердия, а также меньше конечно-диастолический размер левого желудочка, конечно-систолический объем и ударный объем левого желудочка.

Можно полагать, что у больных АГ увеличение левого предсердия наблюдается в условиях повышенного артериального давления и является компенсаторной реакцией на гемодинамические нарушения и ремоделирование сердца, в частности, гипертрофию левого желудочка. Объемная перегрузка левого предсердия возникает в результате гиперволемии и при невозможности преодоления диастолического перенапряжения левого желудочка (его жесткости). На что указывает уменьшение конечного диастолического размера сердца, ударного объема и фракции выброса.

У больных АГ было проведено суточное мониторирование АД. Результаты представлены в таблице 17, установлено, что у больных неосложненной АГ наиболее часто выявлялись non-dippers (68; 56,3%), менее часто — night-peakears (51; 42,1%), значительно реже — over-dippers (2; 1,6%), Dippers не регистрировались.

Среди больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, non-dippers встречались чаще на 7,3%, over-dippers на 4,3%, night-peakears реже на 14,6%, чем при неосложненной АГ. Dippers не регистрировались.

Таким образом, установлено, что у пациентов АГ осложненной ишемическим инсультом чаще отмечаются лица с недостаточным ночным снижением АД.

Таблица 17 Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом (абс., %).

Примечание: ч² — статистически значимое различие между группами больных АГ.

Результаты (таблица 18) УЗДГ брахиоцефальных артерий показали, что по сравнению с обследованными КГ у больных неосложненной АГ показатель толщины комплекса интима-медиа ОСА увеличился в 1,31 раза (р=0,001). Этот показатель у мужчин был выше в 1,34 раза, у женщин — в 1,26 раза по отношению к КГ (все р=0,001). При этом отмечено, что при АГ без инсульта у мужчин утолщение интима-медиа было больше, чем у женщин (р=0,005).

У больных АГ, осложненной ишемическим инсультом толщина комплекса интима-медиа ВСА была больше в 1,6 раза, чем у обследованных КГ (р=0,001). При этом у мужчин показатель толщины комплекса интима-медиа ВСА увеличивался в 1,68 раза, у женщин — в 1,49 раза по отношению к обследованным КГ (р=0,001). У мужчин показатель толщины интима-медиа ВСА определялся выше в 1,15 раза, чем у женщин (р=0,001).

Можно полагать, что увеличение толщины интима-медиа ведет к ремоделированию брахиоцефальных сосудов, в частности общей сонной и внутренней сонной артерии, что в свою очередь приводит к нарушению кровообращения в головном мозге и может по праву считаться фактором сосудистого риска. Выявлено, что этот процесс более выражен у мужчин, чем у женщин.

Таблица 18 Толщина комплекса интима-медиа (мм) внутренней сонной артерии у больных артериальной гипертонией неосложненной и осложненной ишемическим инсультом и у обследованных контрольной группы (М±SD).

Примечание: * - статистически значимое различие между контрольной группой и больными неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим;? — статистически значимое различие между больными неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом, # - статистически значимое различие между мужчинами и женщинами.

У больных осложненной АГ по отношению к больным неосложненной АГ отмечено увеличение показателя интима-медиа ВСА в среднем в 1,23 раза (р=0,001), при этом у мужчин в 1,25 раза (р=0,001), у женщин — в 1,18 раза (р=0,001).

У больных неосложненной АГ по результатам УЗДГ брахиоцефальных артерий определялся гемодинамического незначимый стеноз ОСА и ВСА в 35% случаях, значимый стеноз — 1,2%, окклюзия не выявлялась. Гипоплазия позвоночных артерий и умеренная асимметрия кровотока в вертебробазилярном отделе обнаружена в 5,2% пациентов. У больных отмечалась S-образная извитость ОСА и ВСА: с незначимым перегибом отмечалась у 43,8% больных, незначимая — у 10,1%, кинг-кинг (под острым углом) извитость (микрофото 3) — у 0,7%, признаки венозной гипертензии наблюдались у 39,3% пациентов.

По данным УЗДГ брахиоцефальных артерий у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом выявлено увеличение частоты гемодинамического незначимого стеноза ОСА, ВСА в 48,0% случаях, значимого — 3,9%, окклюзии — 2,9%. Гипоплазия артерий, чаще позвоночной, обнаруживалась у 11,7% обследуемых, при этом отмечена умеренная асимметрия кровотока в вертебробазилярном отделе. У больных чаще наблюдалась S-образная извитость ОСА и ВСА с гемодинамически незначимым перегибом (у 62,7% больных), значимым (у 30,4%), кинг-кинг извитость (микрофото 3) встретилась у 2,0%, признаки венозной гипертензии отмечены у 71,6% пациентов. Формированию перегибов сосудов по типу кинг-кинг способствовала артериальная гипертония, прогрессирование атеросклероза во внутренней сонной артерии. Эти изменения сосудов у больных АГ клинически проявлялись преходящими нарушениями мозгового кровообращения. При изменении позвоночной артерии по типу кинг-кинг у больных наблюдалась вертебрально-базилярная недостаточность.

Микрофото. 3 Кинг-кинг извитость сосудов (внутренней сонной артерии) головного мозга у больного ишемическим инсультом при артериальной гипертензии.

При анализе допплерограмм установлено, что у больных АГ осложненной ишемическим инсультом происходит отчетливое изменение показателей кровообращения в каротидном бассейне. На это указывает увеличение показателя индекса Пурселло в ОСА в острейшем периоде (RI; 1,16 против 0,72 у больных неосложненной АГ, р=0,001) и его уменьшение (0,82; р=0,001) в под влиянием лекарственной терапии. При этом в острейшем периоде ишемического инсульта отмечается резкое повышение не только показателя индекса Пурселло, но более выраженное индекса Гослинга (PI; 2,43 против 1,77 у больных неосложненной АГ, р=0,001). Под воздействием лекарственной терапии также отмечена положительная динамика и уменьшение индекса PI (2,19±0,47; р=0,001), что отражает нарушение венозного оттока с повышением сопротивления кровотоку и ригидность мозговых сосудов. При этом следует отметить, что по сегментам периферии средней мозговой артерии наблюдалась асимметрия кровотока до 30% и рассматривалась как функциональный ангиоспазм.

Кроме того, у всех больных АГ (100%) наблюдалась ангиопатия сетчатки глаз, при этом более выраженные нарушения отмечены при АГ осложненной ишемическим инсультом.

Таким образом, у больных АГ осложненной ишемическим инсультом, по отношению к обследованным КГ и больным неосложненной АГ, отмечена наибольшая выраженность немодифицируемых и модифицируемых факторов сосудистого риска. У них выявлено более значительное увеличение левого предсердия сердца, чаще отмечены non-dippers и over-dippers и реже — night-peakears, обнаружено сужение брахиоцефальных артерий с существенным увеличением толщины комплекса интима-медиа ВСА с признаками венозной недостаточности. Вероятно, этому способствует увеличение скорости кровотока и повышение периферического сопротивления. При этом обнаружены гендерные различия, у мужчин увеличение толщины комплекса интима-медии ВСА больше, чем у женщин. Все перечисленные факторы составляют суммарный cердечно-сосудистый риск для больных АГ и отражают ремоделирование сосудов с нарушением микроциркуляции в мозговой ткани у больных АГ, что может считаться важным предиктором сердечно-сосудистых осложнений.