Этиопатогенез язвенной болезни

За всю историю изучения язвенной болезни существовало достаточно много теорий ее этиологии и патогенеза: воспалительная, гастритическая, пептическая, сосудистая, спастическая, инфекционная, механическая, нарушения вегетативной иннервации желудка, нейротрофическая, кортико-висцеральная, теория Селье о влиянии стресса. Однако большинство из них были умозрительными, объясняли какую-либо одну сторону механизма образования гастродуоденальных язв и в определенной мере отражали бессилие врачей и безрезультативность попыток лечения язвенной болезни различными методами. Более физиологичной признана пептическая теория, основные положения которой до сих пор с успехом используются на практике. Инфекционная теория снова стала популярной после открытия B. Marshall, J. Warreh в 1983 году повреждающего действия Helicobacter pylori на клетки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Классические представления о причинах возникновения язвенной болезни сводятся к нарушению равновесия между защитными и агрессивными факторами. Схематически это отражено на так называемых «весах Шея» с дополнениями Ю.И. Фишзон-Рысс и Е. С. Рысс, которые наглядно представляют патогенетические аспекты образования гастродуоденальных язв.

В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеются существенные различия. Желудочные язвы развиваются под воздействием следующих факторов: 1. снижение резистентности слизистой оболочки на границе кислотопродуцирующей зоны и антрального отдела; 2. кантоминация слизистой оболочки HР; 3. локальная ишемия слизистой оболочки; 4. редукция главных (пептических) клеток, продуцирующих пепсиноген; 5. гастрит; 6. желудочный стаз с гиперпродукцией гастрина; 7. дуоденогастральный рефлюкс. Факторы патогенеза дуоденальных язв: 1. усиление секреторной активности желудка; 2. нарушение нейтрализации HCl в двенадцатиперстной кишке; 3. снижение резистентности слизистой оболочки; 4. наличие HР; 5. генетическая предрасположенность; 6. эндокринные факторы. Агрессивные факторы. Протеолитические свойства пепсина и разъедающее действие соляной кислоты способствуют повреждению тканей и образованию язвы. Соляная кислота катализирует расщепление молекулы пепсиногена, превращая его в пепсин, а также поддерживает низкий уровень рН, необходимый для действия пепсина. Активность пепсина выше всего при рН около 2,0, существенно снижается при рН более 4,0, а в нейтральной и щелочной среде этот фермент необратимо инактивируется. Многие стимуляторы секреции соляной кислоты, особенно выделяемый блуждающим нервом ацетилхолин, одновременно усиливают и секрецию пепсиногена. Исключение составляет секретин, который угнетает выработку соляной кислоты, но стимулирует секрецию пепсиногена. Доказательства определенной роли НР в патогенезе язвенной болезни весьма убедительны: микроорганизм выявляют у 95−100% пациентов с язва-ми двенадцатиперстной кишки и у 75−85% пациентов с язвами желудка. С другой стороны, язва развивается только у 15−20% носителей НР, что свидетельствует об участии других факторов. Helicobacter pylori — это короткая (2−6 мкм) микроаэрофильная грамотрицательная палочка, изогнутая в виде спирали, которая вызывает хронический активный гастрит. Важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. У близких родственников язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3 раза чаще, чем среди населения в целом. Это может быть свяано с сочетанием генетической предрасположенности и с передачей НР между членами семьи. У родственников, больных язвой двенадцатиперстной кишки, чаще встречается первая группа крови и в желудочном соке реже обнаруживаются антигены системы АВ0. Это можно объяснить избирательным связыванием НР с клетками, лишенными антигенов, А и В.

Курение увеличивает риск возникновения язвы двенадцатиперстной кишки и снижает эффективность лечения, что связано со снижением секреции бикарбонатов поджелудочной железой и ускоренной эвакуацией желудочного содержимого, которые создают необходимые условия для инфицирования НР. На секрецию соляной кислоты в желудке курение не влияет. Риск возникновения дуоденальной язвы возникает при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, гиперпаратиреозе, хронических обструктивных заболеваниях легких, после трансплантации почки. Роль психологических факторов в патогенезе язвенной болезни остается спорной. Вопреки прежним взглядам, не существует типичного «склада личности язвенника». Однако длительное тревожное состояние и эмоциональное перенапряжение могут способствовать обострению язвенной болезни. Язва двенадцатиперстной кишки у пациентов моложе 15 лет встречается редко, а язва желудка встречается даже у пятилетних детей. Возможно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается только у тех пациентов, которые были инфицированы НР в позднем детском или в зрелом возрасте, так как с этого времени количество обкладочных клеток не меняется.