Диагностика дисбактериоза кишечника

Диагноз дисбактериоза устанавливается на основании клинической картины, отсутствия эффекта или ухудшения состояния после применения антибиотиков. Для подтверждения диагноза дисбактериоза кишечника, помимо клинической картины, большое значение имеют данные лабораторных методов (бактериологических и серологических). При этом необходимо повторное обнаружение в посевах кала обильного роста условно-патогенных бактерий, таких как бактерий рода протея, стафилококков, дрожжеподобных грибов, лактозонегативных эшерихий и др.

Методика исследования кала на дисбактериоз. Исследуются испражнения больных (5−10 г), которые собирают в стерильные баночки. Консервант к испражнениям не добавляется. Для сбора испражнений используются горшки, судна и другая посуда, в которую кладется плотная стерильная бумага для защиты материала от возможных следов дезраствора. Собранный материал следует немедленно доставить в лабораторию и до посева хранить в холодильнике, но не более 4 ч. Особенно важно сбор материала проводить до начала антибактериального лечения.

Для выявления анаэробной микрофлоры рекомендуется разводить испражнения физиологическим раствором в 10 раз. Из этого основного разведения делают ряд последующих (1: 100, 1: 1000, 1: 10 000, 1: 100 000). Из последнего разведения делают посевы по 0,1 мл на среды Эндо, Левина, Сабуро, Плоскирева, кровяной агар и др. Количество кишечной палочки и других микробов в 1 г фекалий определяют по числу колоний, выросших на соответствующей питательной среде с пересчетом на количество посеянного материала и степень его разведения.

На 5% кровяном агаре учитывают процентные соотношения между колониями, обладающими и не обладающими гемолизирующими свойствами. Палочку протея легко обнаружить в посеве на агаре по Шукевичу (Н-форма) или среде Ресселя с мочевиной — окрашивание в фиолетово-коричневый цвет при индикаторе тимоловый синий с добавлением кислого фуксина. Чашки со средой Сабуро выдерживают в термостате в течение 3−5 дней, затем плотные колонии пересевают в среду с солодовым суслом и также помещают в термостат на 3−4 дня. При исследовании нативного препарата можно видеть длинные или короткие нити мицелия, характерные для патогенных дрожжеподобных грибов.

Для выявления анаэробных бифидобактерий необходимо делать посев на модифицированную среду Блаурококка. Посев фекалий делают в больших разведениях. На среду Блаурококка засевают 1 г фекалий в разведении от 10⁶ до 10¹¹. Посевы ставят в термостат при 37 °C на 24 ч. Из посевов, в которых виден ст в виде помутнения всей среды или отдельных колоний, готовят мазки и Рашивают их по Граму. Обнаружение характерных грамположительных палочек с разветвлениями на концах в виде римской цифры V, с несколько утолнными концами подтверждает их принадлежность к бифидобактериям. Выделение чистой культуры бифидобактерий является очень трудоемким и не обязательным, так как определение разведения, в котором их обнаруживают является вполне достаточным для оценки нормального или пониженного содержания в фекалиях.

При описании кишечной микрофлоры обращают внимание на процентные соотношения следующих микроорганизмов:

• 1. лактозонегативных энтеробактерий по отношению к общему числу колоний, выросших на среде Эндо;
• 2. гемолизирующей кишечной палочки по отношению к общему числу колоний этого микроба на среде Эндо;
• 3. кокковых форм (стафилококков и энтерококков) по отношению ко всем выросшим на кровяном агаре колониям;
• 4. гемолизируюших кокковых форм к их общему числу на кровяном агаре.

Кроме этого, обязательно отмечается выделение протея, патогенного стафилококка, грибов Candida, синегнойной палочки и др.

Примеры ответов:

• 1. Выявлен незначительно выраженный дисбактериоз кишечника, характеризующийся преобладанием гемолитической кишечной палочки (35%) и наличием коагулазоположительного стафилококка.
• 2. Выявлен резко выраженный дисбактериоз кишечника, характеризующийся значительным процентом лактозонегативных эшерихий (70%), гемолизирующего энтерококка (63%), наличием патогенного стафилококка и грибов Candida.

При генерализованном дисбактериозе, когда в патологический процесс вовлекаются кроме кишечника другие органы и системы, следует производить бактериологическое исследование не только фекалий, но также крови и мочи. Кроме традиционного бактериологического исследования показана также микроскопия фекального мазка.

В случае подозрения на кандидамикоз лабораторные исследования состоят из следующих этапов:

• 1. микроскопическое исследование испражнений и мочи;
• 2. изучение культуральных и биохимических свойств выделенных грибов;
• 3. постановка серологических реакций и аллергических проб — реакция связывания комплемента с убитой дрожжеподобной вакциной и полисахаридной фракцией из культуры Candida albicans.

Реакция связывания комплемента считается положительной при разведении сыворотки 1:10 и выше. Реакция агглютинации со взвесью живой культуры дрожжеподобного гриба. Эта реакция считается положительной при разведении сыворотки 1:200 и выше. Обнаружение при микроскопическом исследовании нитей псевдомицелия или почкующихся клеток, а также обильный рост колоний гриба Candida на среде Сабуро дает основание предполагать грибковый дисбактериоз.

Содержание микрофлоры кишечника в норме.

Состав микрофлоры кишечника здорового человека представлено в таблице в колониеобразующих единицах (КОЕ) на 1 г фекалий.

У большинства больных при дисбактериозе кишечника возникают как количественные, так и качественные изменения нормальной микрофлоры. Дисбактериоз кишечника проявляется повышенным количеством кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами (> 10%), появлением лактозонегативных энтеробактерий (> 5%), гемолизируюших эшерихий и др. дисбактериоз бактерия кишечный микрофлора Весьма показательным признаком дисбактериоза также считают снижение способности микрофлоры инактивировать кишечные ферменты — энтерокиназу и щелочную фосфатазу. Обычно в фекалиях здорового человека они присутствуют в весьма незначительных количествах, а у больных с гастроэнтерологической патологией, особенно с заболеваниями кишечника с сопутствующим дисбактериозом, концентрация их резко возрастает.

Исследование индола, летучих фенолов, желчных и карбоновых кислот позволяет косвенно оценить биохимическую активность кишечной микрофлоры.

Дисбактериоз является динамичным процессом, в котором можно условно выделить отдельные этапы развития.

При преобладании в кишечнике бродильных процессов обращают на себя внимание резко кислый запах испражнений, значительное количество крахмальных зерен и переваренной клетчатки. Кал обычно жидкий с примесью пены, реакция кислая. При микроскопическом исследовании мазков кала, окрашенных раствором Люголя, выявляют большое количество клеток крахмала и обильную йодофильную флору.

Для гнилостной диспепсии характерен жидкий или кашицеобразный стул коричневого цвета со зловонным запахом. Кал имеет щелочную реакцию. При микроскопии в испражнениях обнаруживают остатки непереваренных мышечных волокон.

При копрологическом исследовании для слизистой колики типична примесь к испражнениям трубкообразной или лентообразной слизи, что обусловлено ее гиперсекрецией и спастическим состоянием толстой кишки. В слизи большое количество эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, в ряде случаев — много кристаллов кислого кальция фосфата.

Жидкие испражнения отражают гиперсекрецию в толстой кишке. При ложном поносе стул всегда водянистый или кашицеобразный, обычно с признаками бродильной диспепсии. Копрограмма при кишечном дисбактериозе нередко характеризуется повышенным содержанием лейкоцитов, часто одновременно с эритроцитами. Реакция на белок может быть положительной (определяется методом Гауфона).

Для запора типично исчезновение клетчатки или крахмала и вместе с тем отсутствие йодофильной флоры. При нарушениях пищеварения в илеоцекальном отделе кишки, обусловленных дисбактериозом, кал чаще не оформлен, золотисто-желтого цвета, запах кислый, реакция слабокислая. При копрологическом исследовании обнаруживается в большом количестве перевариваемая клетчатка и внутриклеточный крахмал, обильная йодофильная флора, в незначительном числе измененные мышечные волокна и расщепленный жир.

При дистальном колите кал не оформлен, содержит слизь, нередко в большом количестве, в нем много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.

Дискинетический синдром характеризуется фрагментами кала, окутанными слизью.

Синдром недостаточности всасывания (синдром мальабсорбции) — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением питания организма вследствие расстройств процессов абсорбции в тонкой кишке. Чаще развивается при патологии тонкой кишки, в том числе и при дисбактериозе. Кроме того, синдром может быть связан с нарушением гидролиза пищевых веществ в результате снижения продукции пищеварительных ферментов в желудке и поджелудочной железе с уменьшением всасывательной поверхности кишки при ее резекции, лимфогранулематозе и других патологических процессах в ней. Синдром мальабсорбции характеризуется расстройством обмена веществ — жирового, углеводного, белкового, водно-солевого, а также нарушением обмена витаминов.

К ранним признакам синдрома мальабсорбции при нарушении обмена жиров относят:

• · дефицит массы тела;
• · гипохолестеринемию, приводящую к снижению синтеза гормонов, нарушению проницаемости клеточных мембран;
• · стеаторею и обязательный ее спутник — дефицит жирорастворимых витаминов (сухость кожи, ухудшение зрения и другие симптомы гиповитаминоза);
• · гипокальциемию, развивающуюся в результате потери с калом кальция в виде мыл и проявляющуюся онемением губ, пальцев стоп и кистей, оссалгией, усиливающейся в покое, остеопорозом и другими симптомами.

К ранним признакам нарушения всасывания углеводов относят гипогликемию, возникающую после приема концентрированных растворов сахара, молока и полисахаридов.

Нарушение белкового обмена характеризуется гипопротеинемией, гипоальбуминемией, отеками, плюригландулярной недостаточностью, жировой дистрофией печени. Эти нарушения присущи поздним проявлениям синдрома мальабсорбции.

Водно-электролитные нарушения, возникающие на фоне поноса, характеризуются гипокалиемией (мышечная слабость, снижение моторики кишечника, экстрасистолия), гипонатриемией (артериальная гипотония, тахикардия, жажда, сухость языка и кожных покровов и др.), гипофосфатемией (деменция и др.), гипокальциемией. Снижение всасывания экзогенно вводимого железа сочетается с расстройством его обмена, в частности нарушением образования ферритина. Дефицит железа обусловливает железодефицитную анемию, трофические изменения кожи, ногтей, изменения вкуса и обоняния.

Синдром мальабсорбции при дисбактериозе кишечника проявляется полигиповитаминозами. Мальабсорбция витамина В₁₂ и фолиевой кислоты способствует развитию макроцитарной анемии. Нарушения всасывания аскорбиновой кислоты и витамина К сопровождаются различными геморрагическими синдромами (носовые кровотечения, экхимозы, пурпура, кровоточивость десен, меноррагии, гематурия).

При синдроме раздраженной толстой кишки или хроническом колите, ассоциированном с кишечным дисбактериозом III-IV степени, можно полагать, что микробиоценотические нарушения не ограничиваются только толстой кишкой, поэтому необходимо проводить забор содержимого и биопсию из дистальных отделов тонкой кишки (подвздошной кишки) для верификации или исключения синдрома избыточного роста, что всегда необходимо учитывать при назначении преи пробиотиков и антимикробных препаратов.

При дисбактериозе кишечника встречаются малосимптомные формы. В подобных случаях наряду с абдоминальными расстройствами у больных отмечаются системные нарушения, которые могут доминировать в клинической картине болезни, что затрудняет диагностику. У больных с тяжелой степенью мальабсорбции встречаются разнообразные кожные проявления («грязный» гиперкератоз на локтях, коленях, в области суставов пальцев рук, гиперпигментация по типу пеллагры, экзематозные поражения, нейродермит и др), неврологические синдромы, обусловленные дефицитом витаминов и Других нутриентов (энцефалопатия, судороги, парестезии, полиневриты и др.).

У больных с синдромом мальабсорбции страдает функция ряда желез внутренней секреции. Так, гипокортицизм проявляется артериальной гипотонии, гиперпигментацией кожи, нарушением половой функции. При мальабсорбции нарушаются функции гипофиза, наблюдается жажда, полиурия с относительно низкой плотностью мочи, может снижаться функция щитовидной железы.

Таким образом, синдрому мальабсорбции свойственна довольно разнообразная симптоматика, характеризующаяся значительным полиморфизмом.

Для диагностики синдрома мальабсорбции используют:

• · копрологические исследования (стеаторея и др.);
• · йод-калиевый тест;
• · элиминационные диеты;
• · определение белка и белковых фракций, протромбина, кальция, холестерина в сыворотке крови, толерантности к глюкозе;
• · пробу с D-ксилозой (5-граммовый вариант);
• · изучение кишечной абсорбции с помощью меченых ¹³¹I, ¹⁴С, ⁸²Вг липидов (информация о всасывающей функции тощей кишки), меченного ⁶⁰Со, ²⁴Na витамина В₁₂ (информация о всасывании в подвздошной кишке);
• · биопсию тонкой кишки.

К методам скрининга на мальабсорбцию наряду с копрологическими исследованиями следует отнести измерение суточного количества фекалий (при мальабсорбции превышает 200 г).

Результаты биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, гистологические и гистохимические исследования подтверждают дистрофические и атрофические изменения эпителия и собственной оболочки, укорочение и уплотнение ворсинок, а в поздних стадиях почти полное их отсутствие и развитие фиброзной ткани, резкое ослабление активности кишечных ферментов.