Диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей у реципиентов при трансплантации почки

Высокий риск урологических осложнений в посттрансплантационном периоде [1] побуждают многие центры трансплантации в комплексе мер предтрансплантационной подготовки для профилактики развития гнойно-септических осложнений в случае инфекционного поражения почек [2] и ликвидации неуправляемой злокачественной гипертензии выполнять билатеральную или одностороннюю нефрэктомию. Чаще всего тяжесть состояния больных, травматичность операций не позволяет выполнить билатеральную нефрэктомию одномоментно. Показаниями к нефрэктомии являются: пиурия, гематурия, болевой синдром, значительное увеличение в размерах почек при поликистозе и мочекаменной болезни. Во всех случаях имеется хроническая мочевая инфекция [3], которая носит рецидивирующий характер и не всегда поддается консервативной антибактериальной терапии и гипотензивной, у больных со стойкой злокачественной гипертензией. Это, несомненно, диктует выполнение нефрэктомии в период подготовки пациента к трансплантации донорской почки. Однако, сама по себе, операция нефрэктомия сопряжена с высокой степенью операционного риска, чрезвычайно травматична для больного даже не ослабленного уремией, программным гемодиализом, не говоря уже о билатеральной нефрэктомии. Все это требует более тщательного подхода в определении показаний для удаления собственных почек реципиента.

Цель. Снизить количество урологических осложнений у реципиентов после трансплантации донорской почки.

Задачи. 1. Изучить состояние микрофлоры мочевыводящих путей реципиентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности селективным методом.

2. Определить показания к билатеральной или монолатеральной нефрэктомии у реципиентов при трансплантации почки.

Материалы и методы. Всем больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, готовящихся к трансплантации почки, с сохраненной выделительной функцией почек в предоперационный период проводилось бактериологическое исследование микрофлоры мочи в плане предоперационной подготовки [3]. Согласно результатам бактериологического посева мочи больные поделены на две группы: контрольную (15 пациентов), которую составили больные, в моче которых выявлен один возбудитель и, основную (15 пациентов), которым проводилось исследование по нашей методике. Больным основной группы проводилось селективное исследование микрофлоры мочевыводящих путей посредством цистоскопии и последовательного забора мочи из мочеточников с помощью катетеризации мочеточниковыми наружными стентами. По нозологическим формам в основной группе составили: 8 больных с пиелонефритом в исходе терминальной стадии хронической почечной недостаточности, 1 — с мочекаменной болезнью, 6 больных с гломерулонефритом. Этим больным, также как и всем больным в контрольной группе выполнялся бактериологический посев мочи. У всех больных основной группы течение болезни осложнялось хронической рецидивирующей мочевой инфекцией [4, 5] и тактика подготовки больных к трансплантации почки была одинаковой, что при пиелонефрите, мочекаменной болезни и гломерулонефрите.

В результате проведения бактериологического исследования микрофлоры мочевого пузыря у больных контрольной группы в 75, 9% случаев выявлена патогенная микрофлора, которую удалось снизить комплексом консервативных лечебных мероприятий — антибактериальная терапия, санация мочевого пузыря.

Однако у больных основной группы отмечалась стойкая бактериурия, причиной которой были ассоциации патогенной микрофлоры, состоящей из 2 возбудителей, которые не поддавались консервативной антибактериальной терапии и представляют опасность в период после трансплантации почки, когда на фоне агрессивной стартовой иммуносупрессии происходит всплеск инфекции [6, 7]. Это побудило нас заподозрить разнородность инфекции мочевыводящих путей, для чего применена методика, разработанная с целью диагностики этой инфекции. Выполнялось селективное определение микрофлоры мочевыводящих путей у потенциальных реципиентов в случаях с сохраненной выделительной функцией почек при стойкой бактериурии после бактериологического исследования посева мочи, выявления инфекций мочевыводящих путей и проведения соответствующей антибактериальной терапии. Так же методика применима у реципиентов с трансплантированной почкой в различные сроки послеоперационного периода для дифференцировки протеинурии трансплантата либо собственных почек с целью коррекции иммуносупрессивной терапии.

Результаты. В результатах бактериологических посевов взятых селективно из правого и левого мочеточников выявлена неоднородность микрофлоры, и разность титров бактериурии.

У 11 больных из 15 обследованных отмечалось сочетание ассоциаций микробных инфекций в разных комбинациях, чаще — Staphylococcus Aureus более 10 в 7 степени и E. Coli 10 в 3 степени в моче полученной из одной почки, с разной степенью чувствительности к разным антибиотикам и E. Coli в концентрации 10 в 3 степени, высеянной в моче другой почки.

У 4 больных выявлен 1 возбудитель в моче обеих почек, но с разным титром бактериурии в моче из правой или левой почки: Staphylococcus Aureus, либо E. Coli, либо P. Aeruginosa и др.

Соответственно, отпала необходимость в выполнении, в качестве предтрансплантационной профилактики урологических осложнений, двухстороннюю билатеральную нефруретерэктомию всем реципиентам, т.к. был решен вопрос об источнике бактериальной инфекции. Основываясь на результатах данного обследования, была выполнена односторонняя нефруретерэктомия, как очага пиурии, 5 реципиентам непосредственно во время трансплантации донорской почки, учитывая резистентность микрофлоры к консервативной антибактериальной терапии. У 10 реципиентов удалось устранить бактериурию консервативным методом, с помощью антибиотиков подобранных избирательно согласно чувствительности микрофлоры. Таким образом, обследование показало неоднородность бактериурии и ее титр в мочевыводящих путях у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Данная методика не выполнялась больным если: имел место острый инфекционно-воспалительный процесс верхних и нижних мочевыводящих путей, либо обострение хронического; при рефлюкс-нефропатиях; коагулопатиях; ДВС-синдроме; отказе пациента от проведения данной манипуляции.

Часто после проведенной антибактериальной терапии у реципиентов отмечается стойкая бактериурия, источником которой является одна из почек. Она представляет угрозу как потенциальный очаг инфекции, который в посттрансплантационном периоде на фоне агрессивной стартовой иммуносупрессии чреват септическими осложнениями. Соответственно, разумно предотвратить риск инфекционных осложнений путем адекватной антибактериальной терапии, а при необходимости, и путем нефрэктомии (со стороны наибольшего источника инфекции) при трансплантации донорской почки, основываясь на результаты селективного определения очага инфекции мочевыводящих путей.

Показанием к проведению селективного исследования микрофлоры почек реципиента являются: стойкая бактериурия, сохраняющаяся после бактериологического исследования посева мочи, выявления инфекций мочевыводящих путей и проведения соответствующей антибактериальной терапии, а также у пациентов с трансплантированной почкой для дифференцировки источника протеинурии — собственных почек либо трансплантата.

Показания к билатеральной или монолатеральной нефрэктомии определяются результатами селективного исследования бактериологического посева мочи и цистографией, в случае рефлюкс-нефропатии.

Полученный результат посевов мочи из правого и левого мочеточников выявил неоднородность микрофлоры, разность титров бактериурии и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Это позволяет определить основной источник инфекции.

Снижается травматичность операции, т. е. выявляется источник пиурии, что не требует выполнения двухсторонней нефруретерэктомии (как принято во многих центрах трансплантации), а выполняется, в случае необходимости, односторонняя менее травматичная нефруретерэктомия.

трансплантация почка донорский микрофлора.

• 1. Перлин Д. В. Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика осложнений при трансплантации почки: Автореферат докт. Дис. Москва, 1997.
• 2. Rubin R.H., Infections diseases in transplantation/ preand posttranplantation. The American Society of Transplant Physicians 1998; 141−152.
• 3. Исмагилов Р. З., Бапиев Т. А., Зайналов А. К. Диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей при трансплантации почки. Медицина Казахстана. 2004 г. № 2−3. с. 141−144.
• 4. Курчавов В. А., Бирюков А. В., Рогаткина Е. Л., Крутских Е. Н. Инфекции и антимикробная терапия. 2000; 2 (6): 181−4.
• 5. Taylor EW. Surgical Infection: Current Concerns. Eur J Surg 1997;163(Suppl.578):5−9.
• 6. Прокопенко Е. И. Будникова Н.Е., Вирусные инфекции и трансплантации почки. Журнал «Нефрология и диализ», Т5, 2003 г., № 3. 1−11.
• 7. Сидоренко С. В. Страчунский Л.С., Ахмедова Л. И. Антибиотики и химиотерапия. 1999;44 (11): 7−16.