Правила экспертного заключения: клинико-фармакологическая карта

Диагноз (указывается из истории болезни, из обхода заведующего отделением или этапного эпикриза).

Основной ИБС, стенокардия напряжения 1ФК. Стенозирующий коронарный атеросклероз. Дегенеративный аортально-митральный порок. АКШ+МКШ (2010). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм не уточненной давности.

CHA2DS2-VASc-3б HAS-BLED-2б Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 0 ст., риск 4 (очень высокий), СН1 2ФК. Фармакологический анамнез (в т. ч.: перенесенные нежелательные реакции): побочных и аллергических реакций на принимаемые ранее препараты не отмечает. Лечение пациента до поступления в стационар (препараты, дозы, длительность приема, эффективность, нежелательные реакции): С 2010 года постоянно принимает валсартан 80 мг. утром во время приема пищи, верапамил 40 мг. 2 раза в день, аспирин ¼ таблетки утром, крестор 20 мг. вечером. На фоне приема препаратов был достигнут антигипертензивный эффект (АД 110/70), уровень холестерина и триглицеридов нормализовался (со слов пациента общий ХС был повышен, сейчас ХС 4,1 мМ/л), до 30.12. 2014 признаков нарушения ритма на фоне приема верапамила не наблюдалось. Нежелательные побочные реакции не отмечает.

Оценка эффективности применяемой фармакотерапии (используйте объективные, субъективные методы оценки, лабораторно-инструментальные методы — по данным результатов обследования пациента из истории болезни).

Назначенная терапия эффективна, так как исчезли жалобы пациента на слабость, чувство сердцебиения, так как сердечный ритм пациента нормализовался, при осмотре его в день курации ритм был правильный, с ЧСС 84 удара в минуту.

АД под действием терапии так же нормализовалось до привычных для пациента цифр 110/70 мм. рт. ст.

Так как тромбоэмболических осложнений не наблюдается, показатели МНО находятся в пределах нормы для пациента с фибрилляцией предсердий, то антикоагуляционную терапию так же можно считать эффективной.

Возможные причины неэффективности проводимой фармакотерапии.

Согласно данным, приведенным в рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции лечений Всероссийского Научного Общества Кардиологов от 2011 года. кардиологический ишемический фармакотерапия Показания к проведению антитромботической терапии определяются не формой ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а зависят от наличия, характера и числа факторов риска тромбоэмболических осложнений, который оценивается по шкалам CHADS2 или CHA2DS2-VASс.

Согласно этой шкале, риск возникновения тромбоэмболический осложнений оценивается в 3 балла (сердечная недостаточность, возраст 69 лет, заболевания сосудов), то есть показана антитромбическая терапия.

С этой целью ВНОК рекомендует использовать антагонисты витамина К — варфарин, и антитромбоцитарные препараты — аспирин.

Так как риск нашего пациента по шкале CHA2DS2-VASс 3б, но нет таких осложнений как застойная сердечная недостаточность, ТИА, инсульт, диабет, гипертония, и возраст пациента меньше 75 лет, то рекомендован пероральный прием антикоагулянтов.

Для медикаментозной кардиоверсии больным с ФП ВНОК рекомендует применение таких препаратов как амиодарон, прокаинамид, пропафенон. В нашем случае использовался верапамил, однако нет ни одного исследования, доказывающего его эффективность при лечении ФП. Поэтому при повторении приступов ФП, после консультации эндокринолога, необходимо перейти на прием амиодарона.

Оценка лекарственного взаимодействие назначенной фармакотерапии.

При нежелательной лекарственной реакции заполняется карта.

Окончательный вариант клинико-фармакологической карты сдается преподавателю на предпоследнем занятии цикла.