Предраковые состояния и изменения

В настоящее время четко доказано, что в здоровой слизистой оболочке рак не возникает. Многочисленные клинические наблюдения и морфологические исследования патологически измененной слизистой оболочки позволили приблизиться к пониманию патологических процессов, которые, возможно, являются предраковыми. Принято различать предраковые (или фоновые) заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.

Первые представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к развитию рака (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, хронические гастриты, язвы, полипы желудка, оперированный желудок), т. е., ассоциируются с повышенным риском заболеть раком. Вторые — это морфологические доказанные изменения слизистой оболочки, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста.

Эти изменения, по рекомендации ВОЗ (1978), были обозначены термином «дисплазия» (эпителиальная дисплазия). Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки и имеет несколько степеней развития: слабую, умеренную и тяжелую.

К предраковым изменениям следует относить лишь тяжелую дисплазию. Вероятность перехода тяжелой дисплазии в рак, по данным разных авторов, составляет от 8 до 75%. Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка реально повышает риск развития рака.

Долгое время в мире существовали два принципиально различных подхода к интерпретации морфологических изменений в биоптатах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так называемые западная и японская системы классификации гастроинтестинальных неоплазий. Различия в оценке наличия и тяжести дисплазии эпителия приводили к несогласованности в статистических, диагностических и лечебных стратегиях. С целью выработки единого подхода к морфологической диагностике предраковых изменений в Вене в сентябре 1998 г., была организована конференция по ранним неоплазиям желудочно-кишечного тракта с участием 31 патолога из 12 стран мира. Основная причина разногласий в оценке предраковых изменений заключалась в использовании различной терминологии для обозначения сходных патологических процессов. В результате был достигнут консенсус в определении понятия дисплазии слизистой оболочки как преинвазивной неоплазии. Наибольшее совпадение точек зрения наблюдалось при разделении патологических изменений на следующие основные категории:

• 1) негативные в отношении неоплазии или дисплазии;
• 2) неопределенные в отношении неоплазии или дисплазии;
• 3) неинвазивная неоплазия низкой степени (аденома/дисплазия низкой степени);
• 4) неинвазивная неоплазия высокой степени (аденома или дисплазия высокой степени, неинвазивная карцинома и подозрение на инвазивный рак);
• 5) инвазивная неоплазия.

Опыт, накопленный в поиске международного консенсуса по фенотипам атрофии и дисплазии, представляет собой модель работы по новому сценарию современной доказательной патологии.

Трансформация нормального эпителия в раковый представляет собой многоступенчатый процесс, ассоциированный с прогрессирующим накоплением повреждений в генах-репарантах ДНК, супрессорах опухолей, онкогенах, факторах роста, рецепторах клеточной поверхности, молекулах клеточной адгезии. Генетическая нестабильность, инактивация генов-онкосупрессоров, гиперэкспрессия теломеразы являются событиями раннего канцерогенеза, в то время как активация онкогенов, экспрессия факторов роста, цитокинов и ангиогенных факторов обеспечивают поздние этапы опухолевой прогрессии и инвазии.