Патологические рефлексы. 
Закрытая черепно-мозговая травма

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского, кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя, стопный рефлекс Бехтерева-Менделя отрицательные.

Функции мозжечка Пальценосовая проба: промахивания и интенционного дрожания при приближении к цели не выявлено.

Проба на адиадохокинез: отставания рук не наблюдается.

Пяточно-коленная проба: отклонений не выявлено.

Экстрапирамидная система Мышечный тонус при пассивном сгибании и разгибании в локтевых, коленных и тазобедренных суставах одинаков на руках и ногах. Гиперкинезы не выявлены. Выражение лица в норме, речь тихая. Тремора покоя рук, ног, нижней челюсти, головы не выявлено.

Чувствительная система Болезненность, парестезии по ходу нервных стволов отсутствуют. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса) и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогностическое чувство, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) сохранены.

Менингиальные симптомокомплексы

Симптом Кернига положительный на левой ноге. Ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, симптомы Бехтерева отсутствуют. Менингиальная поза не наблюдается. Точки Керера безболезненны.

Вегетативные функции Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Вегетативные пароксизмальные состояния (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы бессонницы и сонливости) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.

Проверка состояния местного дермографизма: ответная реакция на раздражение кожи тупым концом молоточка быстрая, стойкая.

Пиломоторный рефлекс в норме.

Психическая сфера Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья.

Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, уровню образования и социальному положению.

Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Сон не глубокий и не продолжительный. После пробуждения чувствует себя плохо.

Данные дополнительных методов исследования.

(лабораторные и специальные исследования) Биохимический анализ крови 10.02.2015.

Общий белок 73,68.

Билирубин общий 15,49.

Билирубин прямой 5,37.

Мочевина 7,42.

Креатинин 103,67.

Холестерин 5,43.

Глюкоза 6,32.

АСАТ 24,61.

Кальций общий 2,46.

Натрий 139,23.

Калий 6,62.

Заключение

: увеличение уровня общего билирубина, мочевины и калия.

Общий анализ мочи 10.02.2015.

Удельный вес 1,02.

Реакция 6.

Билирубин отр.

Белок отр.

Кетоновые тела отр.

Нитриты отр.

Уробилиноген 0,2.

Лейкоциты отр.

Эритроциты отр.

Заключение

: без патологий.

КТ головного мозга 10.01.2015.

Заключение

:

Электрокардиограмма 11.02.2015.

ЧСС 50 ударов в минуту.

Заключение

: ритм правильный, изменена форма комплекса QRS в V4.

Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2015.

Заключение

: ИФА отрицательный.

Обоснование диагноза На основании анамнеза: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту.

Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения и удара головой.

Данных объективного обследования: координационные пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга не устойчив, наличие ссадин на лице и в лобной области, можно поставить диагноз: ЗЧМТ легкой степени тяжести, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лба слева. Ушибы мягких тканей, ссадины лица слева.

Дифференциальный диагноз Дифференцировать данное заболевание необходимо с субарахноидальным кровоизлиянием, т. к. симптомы во многом схожи: наличие общемозговых симптомов, отсутствие или незначительная очаговая симптоматика, крайне редко потеря сознания. Но САК имеет отличную этиологию: разрыв аневризмы на фоне АГ, а в нашем случае травматическое происхождение; наличие выраженных менингиальных симптомов.