Субарахноидальное кровоизлияние. 
Лучевая диагностика травматических интракраниальных кровоизлияний. 
Особенности лучевой диагностики огнестрельных ранений головы

ЧМТ часто является причиной САК как следствие повреждения мелких сосудов, скорее всего вен пиальной или арахноидальной оболочек, встречаются у 33% больных со средней ЧМТ и в около 100% обнаруживаются на аутопсии, обычно сочетаются с ушибами мозга у субдуральными гематомами. Риск развития САК у очень молодых или старых пациентов выше, так как их субарахноидальные пространства относительно шире. Нередко кровь из внутримозговой гематомы через эпендиму может проникнуть в желудочковую систему, далее с диссеминацией ее через интравентрикулярный ликвор в субарахноидальные пространства — другой источник САК. По данным разных авторов в 2−41% наблюдений при САК возникает вазоспазм. На КТ можно увидеть высокоплотную кровь в базальных цистернах и субарахноидальных пространствах, например, в сильвиевых щелях, верхних мозжечковых цистернах и конвекстиальных пространствах. Плохо визуализирующаяся межножковая цистерна, может указывать на наличие небольшого количества изоденсной субарахноидальной крови. Малое количество крови, однако, может не визуализироваться на КТ.

Низкий гемоглобин и низкий деоксигемоглобин в остром периоде субарахноидального кровоизлияния дают сигнал схожий с паренхимой мозга на Т1 и Т2 изображениях, т. е МРТ может недооценивать или пропустить острое САК. Подострая кровь, как правило, выглядит ярко в режиме Т1. FLAIR способна выявить маленькие участки острого САК, которые не выявляют другие последовательности МРТ или КТ, как гиперинтенсивный сигнал в сильвиевых или конвекситальных щелях. КТ наиболее часто употребляется для диагностики САК, однако последние исследования показали, что FLAIR последовательность обнаруживает 100% чувствительность в определении острых САК. САК и внутрижелудочковые кровоизлияния легко дифференцировать от паренхиматозных геморрагий, так как они смешаны с ликвором, имеют высокое содержание кислорода и протеина, что укорачивает Т1, поэтому кровянистый ликвор выглядит гиперинтенсивным на FLAIR (обычно ликвор в норме темный). Это программа разработана для подавления всех сигналов от ядер водорода в чистом ликворе, однако присутствие протеинов и геморрагического компонента в ликворе является причиной повышения сигнала во FLAIR последовательности. Это программа бывает необходимой для определения протеиновых компонентов в ликворе при инфекционном менингите и при каруинаматозной инфильтрации мозговых оболочек. Дажк КТ в некоторых случаях может не показывать острое САК, но высокая степень клинического подозрения на САК и негативные КТ определяют необходимость люмбальной пункции («золотой стандарт») для верификации или исключения присутствия САК или менингита. Иногда артефакты от пульсации ликвора могут симулировать САК на FLAIR в препонтинных пространствах, затрудняя неинвазивную диагностику. КТ или люмбальная пункция необходимы, если имеются клинические сомнения в диагнозе.

Поздние подострые геморрагии также выглядят на КТ яркими на диффузионных изображениях, что обусловлено ограниченным движением воды.

Гидроцефалия наиболее частое осложнение САК. Острая окклюзионная гидроцефалия может развиться в течение первой недели из-за эпендимита или внутрижелудочковой крови, вызывающей обструкцию сильевого водопровода или четвертого желудочка. Сообщающаяся гидроцефалия может развиться в первые часы, а также после первой недели, если пахионовы грануляции заполнены клеточными элементами крови, что ведет к фибропластической пролиферации в субарахноидальных пространствахи их блоку. САК может индуцировать вазоспазм. Наибольший риск тяжелой ишемии и последующего инфаркта в сроки от 5 до 15 дня после ЧМТ. Вазоспазм чаще наблюдается, когда САК сочетается с субдуральной гематомой, внутрижелудочковой геморрагией, ушибом мозга или внутримозговой гематомой.

Внутрижелудочковые кровоизлияния

Изолированные внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) относительно редки. Очаги ушибов и САК часто сочетаются с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Внутримозговые тракты могут разрывать тракты белого вещества с прорывом крови в вентрикулярную систему. Геморрагические повреждения мозолистого тела и ствола мозга также нередко сочетаются с внутрижелудочковым кровоизлиянием. На КТ можно увидеть высокоплотный слой крови в желудочках, а над ним ликвор.

Посттравматическое внутрижелудочковое кровоизлияние часто возникает вследствие рефлюкса САК. Иногда первичное ВЖК может быть следствием разрыва субэпендимарных вен и/или хориоидального сплетения. Если эти 2 повреждения изолированы и отсутствует гидроцефалия, то их клиническое значение невелико. Но чаще ВЖК сочетается с другими значительными повреждениями мозга.

Рис 30. Внутрижелудочковое кровоизлияние (4 сутки после ЧМТ). КТ (а, б). Кроме в боковых и третьем желудочках визуализируются участки микрокровоизлияний в подкорковых узлах с двух сторон и субэпендимарное слева.