Чрезвертельный перелом левой шейки бедра со смещением

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова Кафедра травматологии и ортопедии и хирургии катастроф

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 5 курса 16 группы Иващенко А.В.

Преподаватель: Таджиев Д. Д.

Москва 2012

Паспортные данные ФИО:

Возраст — 68 лет (29.10.1943)

Место проживания ;

Место работы — не работает, инвалид II группы Дата поступления — 07.04.12

Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия Жалобы при поступлении

— На боли в области левого тазобедренного сустава;

— невозможность движения в левом тазобедренном и коленном суставах Анамнез заболевания По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении на левую ногу с высоты собственного роста. Сразу после получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание внутримышечным введением Кетанова, рентгенография и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.

Анамнез жизни Жилищно-бытовые условия удовлетворительные Перенесенные заболевания ИБС, гипертоническая болезнь в анамнезе. Перенесла детские инфекции. В 1992 году был поставлен диагноз язвенная болезнь 12-п кишки. За прошедшее время повторных обострений не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственность Не отягощена Вредные привычки Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Гинекологический анамнез Менопауза с 55 лет

Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое. Температура тела — 36.7єС Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над их областью не изменена.

Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.

Дыхательная система Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД — 18 в минуту. При перкуссии — ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации — везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система Сосуды шеи без патологии, извитость артерий нормальная. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая — в V межре берье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя — на уровне III ребра.

Конфигурация сердечной тупости не изменена.

Размеры поперечника сердца — 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии — 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии — 3 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца правая — левый край грудины;

левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя — в IV межреберье;

ЧСС 82 уд мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения.

А/Д (на правой и левой руках) — 140/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в день, оформленный.

Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Мерфи, отритацельны с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Мочеполовая система Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Эндокринная система Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.

Нервная система Сознание ясное. Больной адекватен, контактен, ориентирован. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.

Status localis приемного отделения Положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи.

На момент травмы определяются следующие симптомы:

локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).

После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности;

Предварительный диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости.

Status localis на момент курации: состояние удовлетворительное, послеоперационный период, положение на функциональной кровати, сохраняются ноющие боли в левой нижней конечности, активные движения ограничены болью, самостоятельно поднять ногу не может, нога сгибается в коленной суставе — симптом «прилипшей пятки», пульсация артерий нижней конечности сохранена (а.dorsalis pedis, a. tibialis post.), нейроваскулярной патологии в левой стопе нет. Пациентка активизирована сидя на краю кровати.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Б/х анализ крови, коагулограмма

3. Анализ мочи

4. R-графия левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции, грудной клетки

5. ЭКГ

6. Консультация терапевта Результаты исследований

1. Общий анализ крови 7.04.2012

Hb — 99 г/л Эритроциты — 4.93•10№І/л Лейкоциты — 10.6 тыс. мкл Нейтрофилы: палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 63%

Лимфоциты — 24%

Моноциты — 6%

СОЭ — 15мм/ч Заключение: анемия, лейкоцитоз

2. Биохимический анализ крови: 7.04.2012

Общий белок — 73г/л Мочевина 6,0 ммольл Альбумин — 4.8г/дл Билирубин общий — 17,2 ммольл АлАТ — 14 ед/л АсАТ — 21 ед/л Креатинин 78 мкмольл Глюкоза — 4,70 ммольл Заключение: в пределах нормы Коагулограмма 7.04.2012

АЧТВ 24,7 сек Протромбиновый индекс 87,5%

Междунар. норм. отношение 1,10

Тромбиновое время 15,9 сек Протромбиновое время 12,2 сек Заключение: в пределах нормы

3. Анализ мочи 7.04.2012

Цвет — желтый Кислотность 5,5

Прозрачность — полная Относительная плотность — 1005

Белок — нет Глюкоза — нет Ацетон — нет Эритроциты 2 мгл Лейкоциты — нет Плоские эпителиальные клетки — немного Слизь — умеренное количество Соли — нет Заключение: микрогематурия

4. ЭКГ 7.04.2012

Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС — 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.

5. R-графия

? Грудной клетки 7.04.2012

Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.

Органы брюшной полости без патологий.

Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок с пневмосклеротическим компонентом. Корни легких структурны, уплотнены. Купоны диафрагмы четкие, расположены обычно, наружные синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике, талия сохранена, аорта уплотнена.

Заключение

: Пневмосклероз. Изменения сердца, аорты.

? Рентгенография костей таза 7.04.2012

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

: чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

6. Консультация терапевта:

Жалобы на слабость. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в мин. Артериальное давление 155/90 мм рт.ст. данных за очаговую патологию нет Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия (по данным общего анализа крови от 7.04.2012)

Назначения: Эналаприл 2,5 мг при АД выше 150/90 мм рт.ст.

Диагноз — закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия.

Рекомендовано хирургическое лечение (репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости).

Показано лечение:

Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.

(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) Протокол операции Диагноз до операции: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь 12-п кишки вне обострения, анемия Обезболивание: спинальная анестезия Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.

(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) Дата: 13.04.2012

Положение на ортопедическом столе на правом боку.

Операционное поле обработано раствором антисептика. Выполнен линейный продольно расположенный разрез кожи в левой надвертельной области размером 6 см. Тупым и острым путём выполнен послойный доступ к большому вертелу. По направляющей спице сформирован развёрткой доступ в костно-мозговой канал бедренной кости. Введен проксимальный бедренный штифт с одномоментной репозицией отломков. Под контролем электронно-оптического преобразователя через линейный разрез в подвертельной области размером 3 см по направляющей спице введено спиральное лезвие в шейку и головку бедренной кости. Произведено дистальное блокирование винтом методом свободной руки из отдельного доступа размером 1 см по наружной поверхности бедра в нижней трети. Под контролем ЭОП установлен запирающий колпачок. Выполнен гемостаз, раны обработаны Растворами антисептиков, послойно зашиты. Наложены асептические повязки.

Rp.: Sol. Relanii 10%-4,0 ml

D. t. d. N.1

D.S. в/м однократно

Rp.: Sol. Tramali 5%-2,0ml

D. t. d. N.1

D.S. в/м однократно Послеоперационное рентгенологическое исследование 13.04.12

Состояние после закрытой репозиции, интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Стояние отломков *удовлетворительное.

Медикаментозное лечение:

Rp.: Enalaprili 2,5

D.t.d. N. 10 in tabulettis

S. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.

Rp.: Phenazepami 0,5

D.t.d. N. 30 in tabulettis

S. Принимать по 1 таблетке перед сном

Rp.: Solutionis Analgini 50% - 4,0 ml

D.t.d. N. 10 in ampullis

S. внутримышечно 2 раза в день Дневник наблюдений

14.04.12

1 день после операции Жалобы на боль в левом бедре Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4. Рана заживает первичным натяжением.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС — 80 в мин. А/Д — 120/70 мм рт.ст.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.

Физиологические отправления в норме.

Status localis: сосудистых и чувствительных нарушений в правой ноге нет. Отек левого бедра умеренного характера. Послеоперационная рана левого бедра спокойная, швы лежат хорошо.

17.04.12

Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.

Планируется проведение проведение реабилитационных мероприятий — массаж.

Ортопедический статус: повязка на послеоперационной ране чистая, сухая, удалена, края послеоперационной раны спокойные, швы состоятельные. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Сосудистых и неврологических нарушений в левой стопе нет, отёк мягких тканей левого бедра и голени. Пациентка активизирована сидя на краю постели.

Рекомендована противовоспалительная, гипотензивная терапия, ЛФК.

19.04.12

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке.

Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС — 75 в мин. А/Д — 130/85 мм рт.ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 18 в мин.

Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (7.04.12)

Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (13.04.12)

21.04.12 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ;

Пациентка находится в клинике с 7.04.2012

Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении с упором на область верхней трети левой бедренной кости с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание (Кетанов, вм), Rg-графия и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.

При поступлении: положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).

После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности.

Выполнено оперативное лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) 13.04.2012 г. Послеоперационных осложнений не возникло. Рана заживала первичным натяжением.

За время пребывания в клинике в состоянии пациенки отмечена следующая динамика: болевой синдром значительно купирован, отёк спадает. Среди показателей лабораторных отмечена анемия. Проводимое лечение даёт результаты, хорошо переносится пациентом. Планируется активизация пациента.

Консультирована терапевтом.

Рекомендовано:

1. Наблюдение травматологом по месту жительства

2. Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)

3. Активизацияприсаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастика мента

4. Ходьба с ходунками без нагрузки на правую ногу в течение 1−2-х мес. после травмы. Далее — начало дозированной нагрузки на правую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома

5. Эластическое бинтование нижних конечностей,

6. прием Тромбо-асс по 50 мг раз в день 4−5 мес

7. Эналаприл 1О мг 2 раза в день

8. «Морской кальций биобаланс» по 1 таблетке 3 раза в день

9. Массаж нижних конечностей, ЛФК

10. Санаторно-курортное лечение

Используемая литература:

закрытый чрезвертельный перелом бедренный

1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г. М. Кавалерского Москва «Медицина» 2005 г.

2.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод А. Р. Мареева. Москва «Медицина» 1998

3.А. С. Краснов В.В. Аршин «Травматология»

Москва «Феникс» 1998

4. Лекционный материал