Верхнеконечности плеча, ключица и лопатка

Смещение отломков является главной причиной нарушения функции конечности — невозможности отвода ее выше горизонтали.Рис. 3. Схема топографии напряжения (а) и механизма образования переломаключицы (б) при ее осевой нагрузке — падение на руку. Переломы средней части ключицы бывают осколочными, причем, вместе с двумя основными осколками, редко бывает больше одного-двух дополнительных осколков. В некоторых случаях, особенно при осколочных переломе ключицы, когда осколок становится перпендикулярно оси ключицы, возникает угроза повреждения подключичного сосудисто — нервного пучка или даже перфорации кожи при смещении его вперед. При переломе внешней и внутренней третей тела ключицы смещение отломков, как правило незначительно. Серьезное значение приобретает рентгеновский метод исследования при диагностике переломов, сопровождающихся незначительным смещением отломков, особенно поднадкостничные. В сомнительных случаях прежде всего надо учитывать клинический признак — наличие резкого местного боли.

5. Повреждения лопатки. При повреждении крупных сосудов, которые выполняют кровоснабжение лопатки, кровоилив может быть очень значительным и иметь треугольную подушковидные форму. Распространению кровоизлияния вне лопатки мешают фасции, которые прикрепляются по ее краям. Этот симптом впервые был описан в 1932 г. Комолли и носит его имя. Переломы лопатки составляют около 1,2% общего количества переломов костей скелета[2]. Переломы лопатки возникают как следствие прямой (непосредственный удар по лопатке, например, ногой или вооруженной чем-то рукой или приразного рода транспортной травме или падении с высоты) или непрямой травмы (при падении на локоть с отведенной рукой или при ударе в область внешней поверхности плечевого сустава).Вид и характер переломов лопатки зависит от направления действия силы, ее энергии и места приложения. По механогенезу различают такую локализацию переломов: тела лопатки;

шейки;краев суставной впадины;

акромиона или клювовидного отростка Линия перелома может проходить вдоль, косо или поперек тела лопатки.Рис.

4. Переломы лопатки: 1, 2 — поперечного и продольного тела;

3, 4 — верхневнутреннего и нижнего углов;

5 — акромиона;

6 — клювовидного отростка;

7 — шейки. Относительно часто встречается повреждение верхнего края лопатки. В таких случаях от него иногда откалывается узкий длинный кусок кости. Он возвращается почти под прямым углом к верхнему контуру лопатки и как бы указывает на место повреждения. Переломы суставной впадины относятся к внутрисуставным, и их выявление имеет важное клиническое значение. Они возникают, как правило, в случаях падения на плечо или локоть при отведенной руке и в большинстве случаев сопряжены с вывихом (подвывихом) плечевой кости. Наряду с нарушением конфигурации суставных поверхностей плечевой кости и лопатки проявляется деформация верхнего или нижнего края суставной впадины. Иногда здесь же видно и линию перелома[6]. Особое значение имеет перелом так называемой хирургической шейки лопатки, когда линия перелома проходит у основания суставного отростка лопатки, или медиально от клювовидного отростка, и поднимается вверх из вырезки лопатки так, что суставная поверхность отделяется от тела лопатки вместе с головкой плеча. Клинические проявления этого перелома очень напоминают симптомы переднего вывиха плечевой кости. При вывихах плеча встречаются отрывы краев суставной впадины, а иногда и раздробленные переломы всей суставной поверхности. Перелом клювовидного отростка, как правило, сопряжен с вывихом в акромиально-ключичном суставе, изолированный его перелом встречается крайне редко. Смещение фрагментов, как правило, незначительно. Плечевой отросток (acromion) отламывается редко, в таком случае диагноз может выставить только рентгенологически. Перелом нижнего и верхнего (внутреннего) углов лопатки случается редко. Тяга мышц, которые прикреплены к соответствующим отделам кости, вызывает различия отломков. Механизмы образования переломов лопатки при конкретных условиях травмы. Удар в область гребня лопатки: формируется перелом с образованием осколка треугольной формы, вершина которого направлена в сторону основы ости лопатки. Часто от этого перелома вверх (в надостную ямку) и вниз (в подостную ямку) отходят трещины, образуя вертикальный перелом лопатки. При значительной энергии действия в подостной ямке за счет изгиба нижней части лопатки образуется поперечная трещина (или трещины), которые вместе свертикальной формируют так называемый «крестообразный» перелом[7]. Эти дополнительные трещины имеют тенденцию к распространению вдоль костных утолщений и края лопатки. В месте пересечения продольной и поперечной трещин оказывается признак «ступени», которая указывает на очередность их образования. Это позволяет правильно диагностировать место и направление удара. Характер переломов лопатки ниже ее гребня зависит от приложения силы и особенностей травмирующего предмета. Удар ребром тупого твердого предмета, который ориентирован вертикально: возникает оскольчатый перелом, основные трещины имеют продольное направление. В момент травмы лопатка сгибается вперед. Зона разрыва возникает на передней (реберной) поверхности лопатки. Удар твердым тупым предметом, который ориентирован горизонтально: при локализации в верхней или средней части пидостнои ямки возникает ее поперечный изгиб с формированием многооскольчатых перелома с преимущественно горизонтальным направлением основных трещин. В момент травмы лопатка сгибается вперед. Зона разрыва возникает на передней (реберной) поверхности лопатки[4]. При ударе в область нижнего угла: возникает изгиб лопатки назад, формируется многооскольчастый перелом с преимущественно горизонтальным направлением основных трещин. Зона разрыва возникает на задней поверхности лопатки. Заключение

Переломы лопатки редки. Чаще всего попадаются поперечные переломы ниже лопаточной ости, а также отломы углов и отростков. Здесь рентгенологическое исследование всегда очень ценно, так как клиническая симптоматология мало доказательна. Особое значение имеет перелом так называемой хирургической шейки лопатки, когда линия перелома проходит у основания суставного отростка лопатки, т. е. медиально от клювовидного отростка, и поднимается вверх из вырезки лопатки, так что сочленовная поверхность отделяется от тела лопатки вместе с головкой плеча. Перелом ключицы — один из вообще наиболее часто встречающихся переломов — относительно редко является объектом рентгенологического исследования.

Это вполне понятно: клиническая картина в громадном большинстве случаев разгадывается чрезвычайно просто. Типичное место перелома — это граница между средней и латеральной третью, которая составляет самое слабое место кости. Линия перелома почти всегда идет поперечно, лишь редко она тянется наискось. Попадаются однако переломы и в средней трети, и в редких случаях у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы у медиального конца. Вывихи ключицы (пред-, позадии надгрудинный и более частый акромиальный) распознаются легко и клинически и рентгенологически. Если позадигрудинный вывих раньше считался казуистической редкостью, то в нынешний век автомобилизма с его неизбежными катастрофами мы наблюдали ряд подобных случаев.

Их распознать точно и рано весьма ответственно потому, что им присущи опасные осложнения — сдавление трахеи, крупных сосудов и других жизненно важных органов в тесном верхнем переднем средостении.

Список литературы

Анкин Л. Н. Анкин HJI. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М. Книга плюс, 2002

Каплан А. В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина. 1979

Кованов В.В., Травин А. Л. Хирургическая анатомия конечностей человека. — М.: Медицина. 1983

Корнилов Н. В. Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. Руководство для врачей. С-П. 1994

Мовшович И. А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина. 1983

Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф // М., «Медицина». 1998

Мюллер М. Е. Алльговер М. Шнейдер Р. Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. // М. 1996

Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов (в 2 кн.) — М.: Медицина 1964

Травматология // учебник под ред. А. Ф. Краснова. — 1995

Травматология и ортопедия — руководство для врачей под ред. Ю. Г. Шапошникова М. «Медицина», 1997

Цыбуляк Г. Н. «Лечение тяжелых сочетанных повреждений». «Гиппократ». С.-Петербург. 1995

Чаклян В. Д. Ортопедия (в 2 томах). М.: МЕДГИЗ. 1957.