Аутоиммунная офтальмопатия: клинико-иммунологическая и ультрасонографическая характеристика, прогноз течения

Актуальность исследований. В настоящее время наметился рост аутоиммунной офтальмопатии (АОП), являющейся наиболее тяжелой формой проявления эндокринной офтальмопатии (ЭОП), на долю которой приходится 15−25% всей патологии орбиты [117]. Рост данного заболевания напрямую связан с увеличением числа лиц с дисфункцией щитовидной железы и, прежде всего, обусловленной аутоиммунным тиреоидитом.

Несмотря на заметные успехи в изучении АОП нет однозначного отношения к этиопатогенезу, характеристике клиники, диагностике и лечению данного заболевания.

В научной литературе представлен ряд исследований, посвященных этиологическому аспекту (М.Г. Марголиса, М. Л. Краснова, 1982; Н. А. Пучковской, 1983; T.JI. Павлова, 1999; и др.).

Рассматривая патогенез, ученые придерживаются двух основных направлений. Одна группа ученых (А.Ф. Бровкина, Г. А. Котова, Г. Ф. Александрова, Т. Д. Толстухина, 2001; и др.) в качестве возможного механизма рассматривает перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями орбиты. Другая группа исследователей (М.П. Бирюкова, 1984; Т. Н. Родионова, 1997; и др.) в основу патогенеза ставит самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей.

Учеными широко описаны клинические проявления данной патологии (А.Н. Окороков, 2000; А. Ф. Бровкина, 2004; В. Ф. Экгардт, 1999; М. Г. Марголис, 1982; и др.). Разработан ряд диагностических исследований посредством сбора анамнеза (Т.Н. Родионова, 1997; Т. Л. Павлова, 1999; и др.), объективного исследования (Н.А. Пучковская, 1977; Т. И. Родионова, 1998; и др.), анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований (А.Н. Окорокова, 2000; Т. Л. Павлова, 1999; и др.).

Экспериментально исследованы различные виды лечения аутоиммунной офтальмопатии — медикаментозный (В.Ф. Экгардт, 1999; Т. Л. Павлова, 1998; Т. И. Родионова, 1999; и др.), лучевой (А.Ф. Бровкина, 2004; Е. С. Вайнштейн, 1983; Н. А. Пучковская, 1977; и др.), хирургический (А.Ф. Бровкина, 2003; Н. Н. Юровская, 1984; Н. А. Пучковская, 1977; Т. П. Наумова, 1984; и др.).

Таким образом, вопрос изучения аутоиммунной офтальмопатии на данный период является одним из актуальных в медицинской науке. Анализ научных исследований свидетельствует о возрастающем интересе к проблеме аутоиммунной офтальмопатии. Однако из всего выше изложенного возникает противоречие: с одной стороны, проблема аутоиммунной офтальмопатии рассмотрена многогранно многими учеными, а с другой стороны требуется дальнейшая ее разработка, поскольку современные аспекты, касающиеся аутоиммунной офтальмопатии, изучены недостаточно, в то время как новые условия современности требуют новых исследований. До настоящего времени нет четких данных о причине возникновения заболевания, требуется углубление изучения и систематизации патогенеза АОП, поскольку до сих пор отсутствует единая концепция механизма развития заболевания. Несмотря на многочисленные сведения о клиническом течении заболевания, данный вопрос в научной литературе остается открытым. Это объясняется тем, что клиническая картина АОП многолика, а течение заболевания изменчиво. Дальнейшего изучения требует вопрос диагностики: необходим поиск новых методов диагностики АОП, позволяющих своевременно поставить диагноз заболевания и оценивать эффективность проводимого лечения.

Цель исследования — совершенствование диагностики и прогнозирования течения аутоиммунной офтальмопатии на основе изучения особенностей клиники, иммунологических и ультрасонографических исследований.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии по материалам Челябинского городского фтальмоэндокринологического центра.

2. Исследовать состояние системного и местного иммунитета у больных аутоиммунной офтальмопатией.

3. Исследовать гемодинамические показатели сосудов глаза и орбиты у больных аутоиммунной офтальмопатией на основе цветного допплеровского картирования (ЦЦК).

4. Изучить состояние орбитальных структур у больных аутоиммунной офтальмопатией по данным двумерной эхографии.

5. Определить ценность двумерной эхографии и цветного доплеровского картирования в оценке эффективности лечения аутоиммунной офтальмопатии.

6. Разработать критерий прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии.

Научная новизна.

Изучены особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях, основанные на ретроспективном анализе и динамическом наблюдении 136 пациентов. Установлено, что заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень АОП. Всегда имеет место асимметрия между глазами. Разница в экзофтальме при всех степенях около 2 мм. Для ранней диагностики АОП необходимо обращать внимание на следующие симптомы: ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы. Меньшую диагностическую ценность на ранней стадии АОП имеют: экзофтальм, инъекция глазного яблока, отек век.

Подробно описаны особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести.

Изучен системный и местный иммунитет у больных аутоиммунной офтальмопатией, что позволило установить в гуморальном звене иммунитета умеренное повышение уровня иммуноглобулинов IgM, IgG и циркулирующих комплексов. Состояние клеточного иммунитета отразилось в увеличении числа CD3 — лимфоцитов, умеренном снижении количества CD8, CD4 и CD45 -лимфоцитов. В целом сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень IgA увеличивается в 1,8−2 раза, IgG — в 3−3,5 раза, SIgA в 5 — 7 раз в зависимости от тяжести офтальмопатии.

Впервые изучены особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП на основе цветного допплеровского картирования. Установлено снижение скоростных показателей в Vmax, Vmin, Vmed с одновременным увеличением резистентного индекса (RI) в ЦАС и ЗКЦА по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления за счет экстравазальной компрессии. Изменения в ГА более характерны для шунтирующего типа кровотока. Динамика гемодинамических показателей в сосудах глаза и орбиты на фоне лечения может быть использована для оценки его эффективности.

Разработан неинвазивный прогностический критерий течения АОП на основе исследования показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости. На основании дискриминантного анализа построена модель и определена функциональная зависимость влияния факторов на прогнозирование течения заболевания с точностью прогнозирования около 75,0%.

Практическая значимость.

Подробно описанные особенности жалоб и клинической симптоматики АОП в зависимости от степени тяжести и других особенностей заболевания в современных условиях представляют практическую ценность для врачей офтальмологов в плане своевременной диагностики и адекватного лечения.

Выявленные иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют важное значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.

Предложенный прогностический критерий течения АОП является неинвазивным и доступным, и может широко использоваться в повседневной практике врача офтальмолога.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Особенности клиники аутоиммунной офтальмопатии в современных условиях.

Сдвиги в показателях системного иммунитета характеризуются умеренностью и отсутствием зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. Местный иммунитет отличается более значительным напряжением и имеет корреляцию с характером течения заболевания.

Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП характеризуются снижением скоростных показателей в ЦАС, ЗКЦА и ГА коррелирующих с тяжестью заболеваний. Динамика этих показателей может быть использована для оценки эффективности лечения.

Совершенствование диагностики АОП возможно на основе клинико-иммуннологических и ультрасонографических исследований. В качестве прогноза течения заболевания может быть использовано определение IgA и SIgA в слезной жидкости.

ВЫВОДЫ.

1. По данным Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра АОП наблюдалась у 75,4% женщин и 24,6% мужчин, преимущественно, в возрасте от 40−60 лет. Заболевание имело легкую (24,6%), среднюю (55,9%) и тяжелую (19,5%) степень проявления. Среднее значение экзофтальма составило: при легкой степени -19,8 ±0,8 мм, средней степени — 23,2 ±0,7 мм, тяжелой — 28,7 ±1,6 мм. Разница в экзофтальме между глазами при всех степенях офтальмопатии составила около 2 мм.

2. При легкой степени АОП чаще наблюдается — ограничение движения глазных яблок (36%), преходящая диплопия (33%), хемоз конъюнктивы.

21%). Указанные симптомы, наряду с разницей в экзофтальме, могут быть использованы для ранней диагностики заболевания.

3. На системном уровне у больных АОП в гуморальном звене иммунитета умеренно (в 1,2−1,5 раза) повышается содержание иммуноглобулинов IgM, IgG и ЦИК. Клеточный иммунитет реагирует увеличениехМ числа CD3 и снижением CD8, CD4 и CD45 — лимфоцитов в 1,21,4 раза. При этом, отсутствует зависимость от степени тяжести заболевания. Напротив, местный иммунитет отличается более значительным напряжением, так уровень IgA увеличивается в 1,8−2 раза, IgG — в 3−3,5 раза, SIgA в 5- 7 раза в зависимости от тяжести офтальмопатии.

4. Особенности гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных АОП заключаются снижение скоростных показателей (Vmax, Vmin) с одновременным увеличением резистентного индекса (RI) в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях по мере утяжеления заболевания, что указывает на тенденцию к повышению периферического сопротивления, вероятно, за счет экстравазалыюй компрессии.

5. По данным двумерной эхографии у больных АОП умеренно (в 1,1−1,2 раза) увеличивается толщина глазодвигательных мышц и в 1,4−1,6 разапротяженность ретробульбарного пространства с прямой зависимостью от степени выраженности заболевания.

6.Динамика ультрасонографических показателей — скоростных характеристик в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, протяженность ретробульбарного пространства могут быть использованы в оценке эффективности проводимого лечения.

7. Выявленные клинико-иммунологические и гемодинамические особенности АОП имеют важное значение для диагностики заболевания и оценки эффективности проводимого лечения. Исследование показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости позволяет осуществлять прогноз течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для ранней диагностики АОП следует обращать внимание на ограничение движения глазных яблок, преходящую диплопию, хемоз конъюнктивы, разницу в экзофтальме в пределах 2 мм.

Для оценки эффективности лечения АОП необходимо в динамике исследовать скоростные характеристики (Vmax, Vmin, RI) в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, протяженность ретробульбарного пространства.

Исследование показателей иммунитета (IgA и SIgA) в слезной жидкости необходимо проводить для прогноза течения аутоиммунной офтальмопатии, используя следующую формулу расчета: f = 4,148 • SIgAL — 3,186 • SIgX — 10,749 • IgAL + 11,069 • IgAX — 0,576 где L — лучший глаз, X — худший глаз.

Значения полученные ниже 0,035 свидетельствуют о неблагоприятном, выше данного значения — о благоприятном течении заболевания.