Оценка эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в крупном промышленном городе

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Туберкулез — одна нз самых актуальных проблем здравоохранения в мире в связи с высокой заболеваемостью, распространенностью и смертностью (Хоменко А.Г., 1999, Ерохин В. В., 2004, Приймак A.A., 2005, Roy J., 1997, Kirkwood B.R., 2003).

Более одной трети населения всей планеты инфицировано МВТ, ежегодно диагностируется около 10 млн. новых случаев туберкулеза, приводящих к 3 млн. смертей (Dye С., 1999, Dolin P. J., 2000, Drobnewski F., 2003).

Туберкулез является не только инфекционным заболеванием, но и сложным социально-биологическим явлением, которое тесно связано с экономической ситуацией в стране, снижением жизненного уровня населения, отсутствием социальных гарантий, увеличением интенсивности миграционных процессов и числа лиц без определенного места жительства, повышением уровня заболеваемости контингентов в местах лишения свободы, наличием локальных военных конфликтов (Рыбка Л.Н., 1996, Азаматова М. М., 2003, Блиновская И. Ю., 2003, Braun М.М., 1993).

Заболеваемость всеми формами активного туберкулеза в нашей стране за последнее десятилетие возросла более чем в два раза, показатель смертности населения от туберкулеза — в 2,8 раза. В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерин туберкулеза (Шилова М.В., 2005).

Россия относится к странам, в которых распространенность туберкулеза среди лиц трудоспособного возраста неуклонно возрастает. Поэтому увеличиваются экономические затраты, связанные не только с прямыми медицинскими расходами, но и с потерями производительности труда, расходами социального характера в виде выплат пенсий, но инвалидности и по больничным листам (Гнездилова Е.В., 1998, Белобородова Н. Г., 2003, Гордиевская Я. А., 2003, Вишневская Л. К., 2005).

Отмечается рост распространенности и тяжести туберкулезных процессов. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные деструктивным туберкулезом легких с обильным бактериовыделением. В структуре форм туберкулеза у впервые выявленных больных удельный вес деструктивного туберкулеза достигает 40%. При этом к концу химиотерапии почти у 25% пациентов сохраняется бактериовыделение и почти у 40% - деструктивные изменения в легких (Авдеева В.Д., 2003, Капков Л. П., 2004). В связи с этим актуальна проблема увеличения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом в современных условиях.

Удельный вес казеозной пневмонии среди других форм впервые выявленного туберкулеза легких возрастает (Кибрик Б.С., 2004, Челнокова О. Г., 2004). Результаты лечения больных остаются крайне неудовлетворительными: смертельный исход наступает в 64,3 — 76,4% случаев (Черкасов В.А., 2000, Мишин В. Ю., 2001, Суркова JI.K., 2003). В связи с этим проблема выживаемости при казеозной пневмонии является актуальной.

Эффективность мероприятий, направленных на • снижение уровня летальности, в равной степени зависит от социально-эпидемиологических, гигиенических, санитарных, экологических, медико-организационных факторов и не может быть достаточной без учета медико-социальных факторов (Ерохин В.В., 2001, Шилова М. В., 2004, Cook R.T., 1998, Omidivari R., 1998).

Для выбора тактики лечения каждого больного важным является вопрос оценки времени его жизни в условиях болезни. Разработка стандартизированных критериев, по которым врач смог бы сделать такую оценку, исходя из имеющихся сведений о больном казеозной пневмонией, является актуальной.

Одной из основных причин низкой результативности химиотерапии больных туберкулезом, по мнению ряда авторов, является плохая дисциплина лечения (Ерохин В.В., 2004, Нечаева О. Б., 2005, Talevski S., 2003, Gerasim R.,.

2004). В связи с этим вопрос формирования мотивации к лечению у больных туберкулезом представляется исключительно важным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, разработать и внедрить методы повышения приверженности к химиотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких с использованием стандартных режимов химиотерапии.

2. Разработать модель прогнозирования выживаемости больных казеозной пневмонией.

3. Изучить мотивацию к лечению у больных деструктивным туберкулезом различных медико-социальных групп.

4. Повысить приверженность к лечению больных деструктивным туберкулезом легких с помощью медико-социального анкетирования, усиления социального обеспечения и применения системы судопроизводства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые показана высокая эффективность стандартных режимов химиотерапии в лечении больных деструктивным туберкулезом в условиях промышленного города.

Среди различных факторов прогнозирования исхода казеозной пневмонии определены два наиболее неблагоприятных для жизни больных критерия: злоупотребление алкоголем и сроки от начала заболевания, когда риск смерти особенно высок.

Повышена приверженность к лечению больных деструктивным туберкулезом за счет внедренных новых методик, построенных на основе медико-социального анкетирования, а также методов положительного и отрицательного подкрепления.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. В процессе лечения выделены медико-социальные группы больных деструктивным туберкулезом легких, для которых применение стандартизированных методов химиотерапии наиболее эффективно.

Выявлены периоды жизни у больных казеозной пневмонией с высоким риском смерти. Предложенная модель прогнозирования исходов казеозной пневмонии позволяет оценить шансы пациентов с определенными медико-социальными характеристиками на выживание и планировать адекватные лечебно-диагностические мероприятия.

Рекомендована для практического здравоохранения схема формирования приверженности к лечению, которая позволяет преодолеть несоблюдение больными деструктивным туберкулезом дисциплины приема лекарственных средств в 97,5%.

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования и разработанные методы внедрены в лечебно-диагностическую практику Самарского областного противотуберкулезного диспансера, туберкулезных отделений городских поликлиник № 2, 6, городской больницы № 5, городской туберкулезной больницы № 1 города Самары, а также в учебный процесс на кафедре терапии Самарского военно-медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Первый и третий стандартные режимы химиотерапии у впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких, приверженных к лечению, позволяют достичь прекращения бактериовыделения соответственно в опыте и контроле 96% и 80%, закрытие полостей деструкции — 82% и 74%.

2. Модель прогнозирования исходов казеозной пневмонии позволяет оценить шансы пациентов с определенными медико-социальными характеристиками на выживание.

3. У больных деструктивным туберкулезом различных медико-социальных групп на основании анкетирования выявлена различная мотивация к лечению.

4. У больных деструктивным туберкулезом можно повысить дисциплину лечения путем внедрения комплекса мер по формированию приверженности их к химиотерапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 35-й Всемирной конференции по патологии легких в Париже (2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции» в Самаре (2004), на Международной конференции «Антимикробная терапия» в Москве (2005), на Национальном конгрессе по антимикробной терапии и болезням органов дыхания в Москве (2005), на I Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» в Москве (2005), на итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (2006), на заседании ассоциации фтизиатров.

Самарской области (2004), на заседании научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов г. Самары (2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, из которых 145 — основной текст, 23 — указатель литературы, 3 — приложение. Работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 18 рисунками.

Список литературы

включает 207 источников, из них 137 — отечественных, 70 -иностранных.

выводы.

1. Впервые выявленный деструктивный туберкулез легких был установлен преимущественно у мужчин (78%) в возрасте в от 18 до 55 лет (85%) без постоянного места работы (59%), с бактериовыделением (методом посева 100%, методом бактериоскопии 75%), с сохранением лекарственной чувствительности микобакобактерий туберкулеза к препаратам (97%).

2. Лечение стандартными режимами больных деструктивным туберкулезом легких позволило в интенсивную фазу лечения достичь прекращения бактериовыделения в 78,8%, в фазу завершения — 96,2% (в контроле соответственно 44,9% и 80,4%).

3. Частота закрытия полостей в 6, 9 и 12 месяцев от начала лечения в основной группе была на 16 — 24% выше, чем в контрольной группе. К 1,5 годам наблюдения достигнуты высокие результаты лечения в обеих группах (82,6% в основной группе и 74,8% - в контрольной).

4. Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей деструкции было значительно выше у больных основной группы по сравнению с контролем у лиц в возрасте от 18 до 54 лет, без постоянного места работы, ранее пе пребывавших в местах лишения свободы, без сопутствующих заболеваний, с сохранением лекарственной чувствительности.

5. Смертность среди больных казеозной пневмонией, злоупотреблявших алкоголем, была на 24,5% выше, чем среди социально-адаптированных лиц. Риск смерти у больных казеозной пневмонией особенно высок в первый месяц и в период от 1 до 1,5 лет от начала заболевания.

6. В систему личностных ценностей больных туберкулезом входят сохранение собственного здоровья (90%), здоровья близких людей и стабильных отношений в семье (86%), желание иметь высокий уровень жизни и хорошо зарабатывать (36%), сохранить мнение о себе в обществе и избежать огласки своего заболевания (22%), сохранить свою работу, профессию (22%). Испытывали страх перед своим заболеванием 18% респондентов.

7. Использование целенаправленных бесед, основанных на результатах медико-социального анкетирования, в течение 3 месяцев уменьшило число больных, допускавших самовольные перерывы в химиотерапии, с 31% до 7,8%.

8. Метод положительного подкрепления (поощрение больных продуктовыми и гигиеническими наборами) позволил создать стойкую приверженность к лечению у 75,4% больных. Перерывы химиотерапии имели место у 22,1% больных, прекращения лечения — у 2,5%. Метод отрицательного подкрепления (с использованием системы судопроизводства и исполнения наказания) в 96,6% случаев позволил добиться возобновления химиотерапии больными, самовольно прекратившими лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Стандартные режимы химиотерапии необходимо применять в сочетании с мероприятиями по обеспечению дисциплины лечения.

2. Стандартные режимы химиотерапии наиболее целесообразно применять в отношении больных деструктивным туберкулезом в возрасте от 18 до 54 лет, без постоянного места работы, ранее не пребывавших в местах лишения свободы, без сопутствующих заболеваний, с сохранением лекарственной чувствительности.

3. При планировании лечебно-диагностических мероприятий больным казеозной пневмонией и прогнозировании исхода необходимо учитывать два наиболее неблагоприятных для жизни больных критерия: злоупотребление алкоголем и периоды болезни с высоким риском смерти: первый месяц и период от 1 до 1,5 лет от начала заболевания.

4. Предлагается комплексная программа работы с больными туберкулезом по формированию приверженности к лечению, включающая медико-социальное анкетирование, методы положительного и отрицательного подкрепления.

5. В беседах с больными туберкулезом рекомендуется на основе разработанных нами анкет выявлять ценности, значимые для каждого пациента, и использовать их в качестве мотивации к лечению.

6. Медицинским работникам и родственникам в работе с больными туберкулезом необходимо акцентировать внимание на следующих личностных ценностях:

• Для всех социальных категорий больных, независимо от длительности заболевания, актуальны беседы на темы сохранения собственного здоровья, семьи, здоровья близких людей, самоутверждения на рабочем месте и в обществе.

• Больных, недавно заболевших туберкулезом, важно ориентировать на обязательность соблюдения дисциплины лечения для выздоровления и сохранения семьи, работы, профессии, а также на профилактику заражения близких людей и возможность избежания огласки заболевания. Партнерские отношения врача и пациента, доверительные обсуждения страхов и опасений способствуют их преодолению и являются стимулом к продолжению лечения.

• Мужчин трудоспособного возраста, особенно служащих, не злоупотребляющих алкоголем и не принимающих наркотики, возможно курящих, рекомендуется нацеливать на сохранение семьи, работы, профессии и авторитета в обществе.

• Женщин целесообразно ориентировать на восстановление здоровья, привлекательности, благосостояния, и необходимость не допустить огласки заболевания.

• Пациентам, употребляющим наркотики, и лицам пенсионного возраста важно внушить значение регулярного лечения для сохранения здоровья и преодоления религиозного страха и страха за неблагоприятный исход заболевания.

7. В отношении больных с низким социальным статусом для формирования мотивации к лечению рекомендуется использование методов положительного подкрепления (раздача продуктовых и гигиенических наборов в качестве подарка за регулярное лечение).

8. При неэффективности метода медико-социального анкетирования и метода положительного подкрепления, рекомендуется применение метода отрицательного подкрепления (привлечение больных к обязательному лечению решением суда).