Особенности диагностики и лечения эзофагогастродуоденальных кровотечений у новорожденных

Высокий уровень распространенности патологии желудочно-кишечного тракта среди детей, более тяжелое их течение, развитие осложнений, одним из которых является желудочно-кишечное кровотечение, привлекает внимание исследователей [10,13,34,49,54,62,66,78,105,140,146,170,176,203].

В литературных источниках чаще всего обсуждаются желудочно-кишечные кровотечения у детей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [24,28,29,37,47,56,60,62,88,120,186,194,196].

Эти осложнения имели место быть у детей старшей возрастной группы. О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных имеются единичные сообщения [11,26,40,41,77,86,96,111]. Чаще всего проявление геморрагического синдрома в периоде новорожденное™ связывают с дефицитом витамина К. Возникновение кровотечений, обусловленных формированием язвенных дефектов в кишечнике у новорожденных, связывают с влиянием гипоксии, которая приводит к расстройству микроциркуляции, нарушению системы гомеостаза, обеспечивает развитие местной тканевой гипоксии [1,36,41,82,89,147,154,156,165,181, 190,195].

В последние годы поменялась тенденция к увеличению числа новорожденных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [40,41,45,96,103,104,110,112,115,116,127,201].

Применение современных методов диагностики сделало возможным исключить дефицит витамина К [35,84,91,92,113,117], как причину развития геморрагического синдрома. Внедрение эндоскопических методов диагностики в детскую практику позволило выделить ряд патологических состояний слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у новорожденных, способствующих возникновению кровотечений [11,29,31,32,33,46,49,50,52, 53,76,91.139,147,165.201]. Учитывая, что на фоне развившегося кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта у новорожденных формируются осложнения, угрожающие жизни ребенка, требующие выполнения оперативных вмешательств, возникает необходимость углубленного изучения причин возникновения этого синдрома, выявления факторов, способствующих возникновению кровотечений [11,40,89,91,115,117,127,154,165,181].

Актуальность данного исследования обусловлена отсутствием диагностического и лечебного алгоритма у новорожденных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Современная лечебная и диагностическая доктрина должна основываться на возможностях современной эндоскопической техники, реанимационного пособия и медикаментозной терапии.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения новорожденных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий. Задачи исследования:

1. Изучить состояние репродуктивного здоровья матерей новорожденных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями.

2. Определить факторы, способствующие развитию эзофагогастродуоденального кровотечения у новорожденных.

3. Изучить характер изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта при эзофагогастродуоденальных кровотечениях, выявляемых эндоскопическими методами исследования.

4. Разработать алгоритм лечения новорожденных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна:

1. Впервые изучены факторы, способствующие развитию эзофагогастродуоденальных кровотечений в периоде новорожденное™.

2. На основании изучения репродуктивного здоровья матерей впервые определены группы риска новорожденных, угрожаемых по возможному развитию эзофагогастродуоденального кровотечения.

3. Впервые определены роль и значение гипоксии и внутриутробного инфицирования в возникновении эзофагогастродуоденальных кровотечений у новорожденных.

4. Впервые представлена эндоскопическая семиотика поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта при эзофагогастродуоденальных кровотечениях у новорожденных в зависимости от влияния перинатальных факторов.

5. На основании сравнительного изучения результатов лечения новорожденных основной и контрольной группы разработан алгоритм лечения эзофагогастродуоденальных кровотечений.

Практическая значимость:

1. Уточнены факторы, способствующие развитию кровотечений у новорожденных из верхних отделов ЖКТ.

2. Определены показания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта при геморрагическом синдроме у новорожденных.

3. Показаны различия эндоскопической картины верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от перинатальных факторов.

4. Доказана целесообразность включения в терапию эзофагогастродуоденальных кровотечений у новорожденных препаратов, способствующих стабилизации и восстановлению нарушенных функций ЦНС, что привело к сокращению пребывания больного на стационарной койке на 3,8 + 0,02 койко/дня.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения новорожденных Перинатального центра областной клинической, больницы города Перми, в отделениях патологии новорожденных и отделении реанимации новорожденных областной детской клинической больницы, в отделении реанимации и экстренной хирургии городской детской клинической больницы № 15 г. Перми, хирургических и эндоскопических отделений Республиканской детской клинической больницы г. Уфы.

Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть состояния при эзофагогастродуоденальных кровотечениях у новорожденных имеет тесную связь с наличием генитальной и экстрагенитальной патологии у матерей.

2. Определяющими факторами в формировании эзофагогастродуоденальных кровотечений у новорожденных являются гипоксия и внутриутробное инфицирование (ВУИ).

3. Эндоскопические исследования позволяют оценить степень поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта, установить локализацию источника кровотечения и помогают определить лечебную тактику.

Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в докладах на конференции детских хирургов г. Перми (2002), на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Пермь, 2003), на конференции, посвященной 70 — летию Ижевской государственной медицинской академии и 45 — летию детской хирургической службы Удмуртии (Ижевск, 2003), на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермской области (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 34 таблицами, I I диаграммами, 20 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы содержит 203 источника (124 отечественных и 79 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ.

1. Применение лечебно-диагностического алгоритма для новорожденных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями способствовало снижению летальности у этой категории больных в 1,5 раза и обеспечивало своевременное физическое и нервно-психическое развитие 78,9% детей.

2. У матерей, дети которых имели ЭГДК, наблюдалась в 98,1% генитальная и в 77,4% экстрагенитальная патология, а также отягощенный акушерский анамнез в 46,07% случаях, гестозы — в 24,5% наблюдений.

3. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных в 52,9% случаев обусловлены гипоксически-травматическими поражениями ЦНС, в 37,25% - внутриутробным инфицированием и в 17,6% - сочетанным воздействием данных факторов.

4. Степень повреждения слизистой верхних отделов ЖКТ находится в прямой зависимости от факторов, определяющих развитии кровотечения. При гипоксических поражениях наблюдаются глубокие локализованные повреждения верхних отделов пищеварительного тракта, при ВУИ — обширные поверхностные эрозии. При сочетанном воздействии поверхностные эрозии сочетались с глубокими язвенными дефектами.

5. Применение разработанного алгоритма новорожденных обеспечивает гемостаз, снижает частоту рецидивов кровотечения в три раза, уменьшает сроки пребывания новорожденного в хирургическом стационаре на 3,8 ± 0,02 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Новорожденных, родившихся от матерей с экстрагенитальной патологией и отягощенным акушерским анамнезом, следует относить к группе риска по возникновению эзофагогастродуоденальных кровотечений.

У новорожденных группы риска следует исключить раннее энтеральное кормление, а при первых признаках развития кровотечения их верхних отделов ЖКТ требуется отменить энтеральное кормление, установить назогастральный зонд и наряду с гемостатической терапией, начинать интенсивное лечение соматической патологии.

При подозрении на эзофагогастродуоденальное кровотечение у новорожденных или его наличие в обязательном порядке необходимо проводить ФЭГДС для выявления топической диагностики и проведения рациональной терапии.

Следует учитывать характер поражения слизистой ЖБСТ при назначении терапии у новорожденных, в анамнезе которых имеются указания на перенесенную гипоксию или внутриутробное инфицирование.

Дети, перенесшие кровотечение из верхних отделов ЖКТ в периоде новорожденности, подлежат диспансерному наблюдению в течение пяти лет с проведением реабилитационной терапии, обеспечивающей восстановление нарушенных функций ЦНС, ВНС, ЖКТ.

При диспансерном наблюдении детей, перенесших эзофагогастродуоденальные кровотечения в периоде новорожденности, при наличии патологических симптомов со стороны ЖКТ, особенно болевого синдрома, показано применение эндоскопических методов диагностики не реже одного раза в год.