Конфликт и консенсус в социальном взаимодействии субъектов здравоохранения

Актуальность исследования. Всестороннее изучение социального взаимодействия отдельных личностей, групп и слоев сложной иерархизированной общественной системы, находящейся в процессе развитияв контексте противоречивых тенденций и факторов трансформации социально-структурных отношений, связанных с проблемами интеграции и дезинтеграции, конфликта и консенсуса, является приоритетной задачей социологической науки. Социология как интегративная наука методом теоретического синтеза эмпирических фактов призвана обобщить накопленные знания, посредством которых можно было бы осуществить своеобразную рефлексию содержания общественных проблем и характера закономерностей, присущих трансформационным социальным процессам. Социологическое знание, выраженное в концентрированном виде, позволяет: понять ситуацию в социальном-пространстве современного российского общества, его отдельных элементов, их иерархической сопод-чиненностиглубже разобраться в ценностных ориентациях личностей и групп, моделях и внутренних механизмах их поведенияспрогнозировать возможные пути дальнейшего развития социума.

В современный период развития российского общества, отмеченный процессами сложного качественного роста, когда принципиально меняются механизмы его устройства и функционирования, правомерно ожидать повышенного внимания социологии к теоретическим и практическим проблемам социального взаимодействия врача и пациента. Теоретический вектор исследования обусловлен трансформацией моделей постановки и решения проблем в социальной сфере на уровне государства и общества. Ставятся цели и задачи инновационного социального развития, формируются новые парадигмы общественного консенсуса, изменяются акценты и принципы социальной политики. Акцентируется переход к приоритету человеческих ресурсов, профилактика социального риска, адресная социальная помощь, качество социальных услуг, идеология социальной ответственности. Социальная политика нацелена на повышение качества жизни и призвана способствовать социальному равновесию, стабильности и согласию.

В рамках новых подходов к социальной сфере теоретизируются базовые установки реформы системы здравоохранения в России, выражающие институци-альные эталоны и ценностно-нормативные императивы, определяющие отношение между государством и гражданином, врачом и пациентом. Аксиология-реформирования связана с комплексным рассмотрением проблем заболеваемости и института охраны здоровья и обусловлена ростом социальных ожиданийотносящихся к состоянию здоровья отдельных индивидов и населения в целом, а< также к показателям продолжительности жизни. Здоровье населения становится важнейшей целью социальной политики государства, а само это понятие принято рассматривать как важнейший стратегический потенциал общества, определяющий социальное, экономическое и политическое благополучие страны. Вместе с тем, многообразие и различие иногда противоречащих друг другу теоретических положений, являющихся основой для институциализации отечественного здравоохранения, нередко приводят к конфликтным ситуациям, необоснованности государственных управленческих решений в этой сфере. В связи с этим внимание к новым методологических подходам, в русле которых проводятся соответствующие исследования, представляется вполне актуальным.

Практические проблемы социального взаимодействия врача и пациента продиктованы противоречивой социальной ситуацией, которая сложилась в результате реформирования системы здравоохранения. Проводимые реформы уже привели к серьезным изменениям в этой сфере. Трансформируются правовые и финансово-организационные механизмы, социальная составляющая института охраны здоровья применительно к условиям современного общества. Так, осуществляется социализация расходов-на здравоохранение и, модернизируется система социального обеспечения с целью преодоления неравенства и повышения социальной защищенности от различных форм жизненного риска, в частности путем облегчения доступа к медицинской помощи наиболее нуждающихся слоев населения. Интегрируясь с деятельностью по оказанию медицинской помощи, включающей и частную врачебную практику, а также с сетью различных лечебно-оздоровительных учреждений, развитая система социального обеспечения призвана стать важнейшим звеном в системе здравоохранения, основанной на принципах плюрализма и консенсуса.

В современных условиях работа специалистов здравоохранения характеризуются существенными различиями: от частной врачебной практики до службы в государственном муниципальном учреждении. Декларировано, что медицинская помощь не только общедоступна, но и учитывает индивидуальные пожелания пациентов: они могут выбирать между государственной и частной клиникой, платными или бесплатнымимедицинскими услугами. В любом случае, независимо от вида медицинского обслуживания-, избранного пациентом, большая часть его расходов должна возмещаться, системой социального обеспечения. Разнообразные медицинские услуги и финансовые льготы предполагают гарантию равноправия всех граждан перед лицом болезни и смерти, призваны смягчить неравенство в области потребления медицинских услуг и способствовать его значительному валовому росту.

Вместе с тем на политическом уровне признается^ что поставленные задачи решены лишь частично. В условиях проводимых реформ, связанных с переходом к принципам рыночной экономики, становится все более труднодостижимой задачей реализация закрепленного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Рост потребления медицинской помощи ставит перед системой здравоохранения проблему сбалансирования бюджета, а тема «стоимости здоровья» и «кризиса» социальной защищенности требует практического решения. Окончательно не определены социальная роль пациента в отношениях, возникающих между ним, как потребителем медицинских услуг и исполнителем медицинской* услуги — врачом. Необходима дальнейшая, адаптация пациента к новым экономическим условиям, при этом отмечается, что без непосредственного участия пациента система охраны здоровья не может действовать эффективно. Изучение личности пациента, его групповых и индивидуальных особенностей, является также актуальным для медицинских работайков, заинтересованных в установлении доверительных отношений с пациентами, основанных на взаимопонимании и согласии.

Однако актуальность изучаемой проблемы не ограничивается реформированием системы здравоохранения. Она глубже. Процесс обновления общества не может быть успешным, если он не обеспечивается сохранением здоровья нации. Изменения в этом процессе во многом предопределяют динамику общественного развития. В этой связи проблемы здравоохранения следует рассматривать прежде всего в контексте современного российского общества, которое характеризуется: доминированиемсмертности над рождаемостью, ростом заболеваний, несчастных случаев, сокращением средней продолжительности жизни. На фоне ухудшения медико-демографических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции* состояния здоровья практически всех возрастных групп населения. Нарушение экологического равновесия, модернизация социальной структуры, различия в медико-санитарных условиях жизни и другие факторы также не способствуют улучшению состояния здоровья и увеличивают потребность в медицинских услугах.

Трансформация парадигмальных моделей постановки, и решения задач в социальной сфере на уровне государства и общества, практика социального реформирования института охраны здоровья, возникновение качественно новых факторов заболеваемости в условиях структурно-функциональных изменений современного общества актуализируют комплексную социологическую рефлексию указанных проблем и разработку практических рекомендацией, конкретных, научно обоснованных решений, скоординированных представлений о том, какой комплекс задач необходимо решать и в какой стратегической перспективе. Важной исследовательской задачей становится социологический анализ альтернативных практик конфликта и консенсуса в’социальном взаимодействии врача и пациента в условиях институциальнойтрансформации системы здравоохранения в современном российском обществе.

Степень разработанности проблемы. Социологическая рефлексия природы социального взаимодействия берет свое начало в классических трудах.

М. Вебера, Э. Дюркгейма, О. Конта, Г. Спенсера, где обосновывается представление о том, что общество и социальные процессы возникают и развиваются там, где создаются ассоциации взаимодействующих людей.

Наиболее полную разработку прбблема социального взаимодействия получила у Т. Парсонса, П. Сорокина, Дж. Хоманса. Так, П. Сорокин рассматривал социологию как науку о поведении-взаимодействующих людей и его результатах. Явление взаимодействия индивидов дано тогда, когда между ними существует функциональная связь. В такой интерпретации это понятие рассматривается в качестве элементарной модели социальных процессов. Т. Пар-сонс рассматривал социальное взаимодействие в качестве концептуального конструкта, из которого складываются как системы человеческих действий, так и социальная система в целом. Дж. Хоманс пришел к выводу, что элементарные процессы социального взаимодействия образуют основу макросоциальных структур и институтов.

Данные положения наполняют эпистемологическим смыслом многообразный спектр социологических теорий, концепций, школ и направлений, для которых понятие социального взаимодействия является центральным. К ним относятся: инстинктивизм (У. Мак-Даугалл), бихевиоризм (Э. Торндайк, Дж.Б. Уот-сон) и необихевиоризм (Э. Толмен, К. Холл), психологическое направление (Г. Лебон, Г. Тард), понимающая социология (Г. Зиммель), теории социального действия (Г. Олпорт, Р. Шелдон, Э. П1илз), концепции социальной стратификации (Б. Барбер, К. Девис, У. Мур), структурализм (Ж. Деррида, К. Леви-Стросс), функционализм (Б. Малиновский, Б. Радклифф-Браун). К разработке теоретических положений социального взаимодействия принадлежит целый ряд коммуникационных концепций, куда в той или иной мере входят: символический интеракционизм (Дж. Г. Мид, Т. Шибутани) — социолингвистические концепты Л. Витгенштейна, теория интертекстуальности Р. Барта, Ю. Кристе-войтеории интерсубъективного диалога «Я — Другой» (П. Бурдье, Э. Левинас,) — концепции, раскрывающие социальное взаимодействие в аспекте межличностного общения (Я. Морено, К. Роджерс).

Определенный вклад в разработку проблем социального взаимодействия внесли представители ранней' (Т.Н. Вырубов, Е. В. Де Роберти, Н. И. Кареев, М. М. Ковалевский, П. Л. Лаврова, Н. К. Михайловский,) и современной (Н.Л. Виноградова, Т. И. Евменова, В. Е. Кемеров, Д. С. Клементев, С. А. Кравченко, В. П. Култыгин, В. Н. Лавриненко, Г. В. Осипов, М. Н. Руткевич, Л. А. Седов, Ж. Т. Тощенко, Р.Г. Яновский) отечественной социологии.

Социологическая рефлексия сущности и природы социального взаимодействия во многом повлияла на изучение этого феномена применительно к системе «врач — пациент». Данная проблематика выдвинулась в центр социологических исследований* благодаря работам Г. Беккера, И. Гоффмана, М. Джонсона, Ж. Доссе, Р. Мертона, Т. Парсонса, Д. Рота, П. Стронга, Г. Сакса, А. Стросса, М. Фуко. Значительную роль здесь сыгралиидеи классического научного наследия Н. М. Амосова, Л. Бернарда, В. М. Бехтерева, С. П. Боткина, И.И. Брехма-на, Р. Вирхова, П.Ф. Лилиенфельд-Тоаля, Я. А. Новикова, И. П. Франка.

Для диссертационного исследования важны теоретико-методологические положения отечественных ученых, которые касались отдельных аспектов рассматриваемой проблемы с позиций социологии пациента (Л.М. Астафьев, С.А. Ефи-менко, И.Б. Назарова), деонтологических исследований (В.А. Галкин, Р. В. Коротких, В. И. Петров, H.H. Седова, Н.В. Формаковский), социокультурного анализа (Д.В. Михель, П. В. Романов, Е.Р. Ярская-Смирнова), социального здоровья (С.А. Беличева, И. В. Зимняя, Е. А. Маврина, В. К. Овчаров, В.Н. Ярская), страховой медицины (И.П. Каткова, В. П. Корчагин, Ю.В. Семенова), качества жизни (Е.В. Дмитриева, В. А. Егоров, Ю. И. Калистов, В.Б. Митрофанов), реформирования отечественной системы здравоохранения (Д.Д. Венедиктов, М. В. Власова, А. И. Вялков, Н. Ф. Герасименко, В. В. Гришин, H.A. Кравченко), социальный-стратификации (В.А. Алексунин, С. А. Митьков, Н.Л. Русанова), социальных проблем медицины (А.И. Антонов, И: В. Журавлева, П. Н. Морозов, Н.М. Рима-шевская), социальной работы (О.В. Гранина, H.A. Комысова, О.И. Лебединская), медико-социального обеспечения населения (Г .И. Куценко, Л. М. Новикова, Л.П. Чинерин), институциальных изменений в здравоохранении (И.А. Захаров,.

К.Е. Новицкая), медицинской этики (Л.Д. Гудков, Б.Г. Юдин). Принципиально важными. для исследования являются работы В. П. Казначеева, P.C. Карпинской, Ю. П. Лисицина, A.B. Решетникова, А. Г. Щедриной, О. П. Щепина в области теории и методологии социологии медицины.

В контексте диссертационного исследования автор опирался на социологические перспективы теорий конфликта (К. Боулдинг, Р: Дарендорф, JI. Козер, К. Маркс, Э. Райт) и консенсуса (М. Вебер, JI. Вирт, Ю. Хабермас, Э. Шилз).

Важное значение для работы имеют социологические теории современного общества (М. Айзенштад, У. Бек, Б. Белл, П. Бергер, Ж. Бодрийар, П. Бурдье, Ф. Кардозо, Н. Луман, Д. Ролз, А. Этциони), в которых выявляются реальные организационные изменения в строении и функционировании современного социума.

Таким, образомстепень разработанности проблемы-свидетельствует, что практически все основные направления в социологии проявили достаточный интерес к неоднозначным и многоплановым проблемам социального взаимодействия, что подчеркивает теоретическую и практическую важность избранного объекта диссертационного исследования. Существует значительное количество научных работ, выполненных по результатам теоретических и эмпирических социологических исследований, связанных с изучением социального взаимодействия пациентов с медицинскими работниками, медицинскими учреждениями, системой здравоохранения и обществом в целом. Многочисленные исследования разнообразных аспектов изучаемой проблемы, проводившиеся в течение продолжительного времени, раскрывают ее сложность и многогранность, определяют единство ученых по ключевым методологическим вопросам, создают солидный банк эмпирических данных. Вместе с тем анализ работ показывает, что социальное взаимодействие врача и пациента, в качестве объекта социологического анализа комплексно не изучалось. Несмотря на растущий объем литературы по социальным проблемам медицины отсутствуют концептуальные разработки, интегрирующие теоретические, методологические и методические принципы социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента в условиях институциональной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе.

Теоретические и методологические основы исследования включают классические труды М. Вебера, Э. Дюркгейма, О. Конта, Г. Спенсера в области феноменологизации социальных процессовметодологические конструкты социального взаимодействия, представленные в работах Т. Парсонса, П. Сорокина, Дж. Хомансатеоретические традиции и современные концепты социологических теорий социального взаимодействияработы Г. Беккера, И. Гоффмана, М. Джонсона, Ж. Доссе, М. Келли, Р. Мертона, Д. Рота, П. Стронга, Г. Сакса,.

A. Стросса, Р. ТернераК. Уинтера, Е. Фрейдсона, М. Фуко, в которых содержатся концептуальные методологические подходы к проблемам социального взаимодействияв медициненаучное наследие Н. М. Амосова, Л. Бернарда,.

B.М. Бехтерева, С. П. Боткина, И. И. Брехмана, Р. Вирхова, П.В. Лилиенфельд-Тоаля, Я А. Новикова, И. П. Франка, позволяющее рассмотреть, гносеологическую' природу социального взаимодействия врача! и пациентатеоретико-методологические положения отечественных ученых, позволяющие концептуализировать различные аспекты изучаемой проблемысоциологические перспективы теорий конфликта (К. Боулдинг, Р. Дарендорф, Л. Козер, К. Маркс, Э. Райт) и консенсуса (М. Вебер, Л. Вирт, Ю. Хабермас, Э. Шилз) — социологические теории современного общества (М. Айзенпггад, У. Бек, Б. Белл, П. Бергер-П. Бурдье, Ф. Кардозо, Н. Луман, Д. Ролз, А. Этциони), в которых выявляются реальные организационные изменения в строении и функционировании современного социума. На эмпирическом уровне методология исследования базируется на процедурах, интерпретации и операционализа-ции основных понятий, апробированных методах сбора и анализа социологичет ской информации, верификации полученных данных.

Эмпирическая база исследования. Работа базируется на анализе документов государственных и общественных организаций, законодательных и нормативно-правовых актов в сфере здравоохраненияпредставительных данных статистики и социологических исследованийрезультатах авторского социологического исследования, осуществленного методом опроса (анкетирования) в период с 2006 по 2007 год. Анкетный опрос проводился среди врачей и пациентов медицинских учреждений Саратовской области. Выборка использовалась многоступенчатая, квотная, гнездовая. Объем выборки — 500 пациентов и 110 врачей.

Достоверность и обоснованность результатов исследования определяется непротиворечивыми теоретическими методологическими положениями, комплексным использованием качественных и количественных методов исследования, корректным соотношением собственных эмпирических материалов с представительными данными социологических исследований.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является выявление и типологизацияальтернативных практик конфликта и консенсуса в-социальном взаимодействии субъектов здравоохранения в условиях трансформации института здравоохранения в современном российском обществе. Поставленная цель предполагает решение следующих задач:

— определить концептуальные конструкты социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента;

— проанализировать основные парадигмальные модели социального взаимодействия врача и пациента;

— сформировать понятийный аппарат исследования посредством социологических процедур интерпретации и операционализации основных категорий;

— концептуализировать методологические и методические принципы прикладного социологического исследования альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента;

— сформировать программу и провести прикладное социологическое исследование по изучаемой проблеме;

— выявить и обобщить типичные формы альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента в условиях ин-ституциальной трансформации системы здравоохранения;

— обосновать теоретические выводы, разработать практические рекомендации в адрес субъектов системы, здравоохранения в российском обществе.

Объект исследования — процесс социального взаимодействия субъектов здравоохранения, локализованный альтернативными практиками конфликта и консенсуса в контексте социального взаимодействия врача и пациента в условиях институциальнойтрансформации системы здравоохранения в современном российском обществе.

Предмет исследования — концептуализация модели альтернативных практик конфликта и консенсуса в комплексной регуляции конфликтов и прогнозировании последствий управленческих действий.

К элементам научной новизны диссертации можно отнести:

— инновационное определение понятийного тезауруса, концептуальных конструктов социологического анализа альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии, врача и пациента;

— эвристический анализ парадигмальных моделей социального взаимодействия врача и пациента, выявление их методологических оснований и существующих ограничений;

— оригинальный понятийный аппарат исследования, базирующийся на социологических процедурах интерпретации и операционализации основных категорий;

— авторскую концептуализацию методологических и методических принципов прикладного социологического исследования альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента;

— программа и результаты авторского прикладного социологического исследования по изучаемой проблеме;

— новое обобщение типичных форм альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе;

— управленческие перспективы обоснованных теоретических выводов, разработанных практических рекомендаций в адрес субъектов системы здравоохранения в современном российском обществе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Социальное взаимодействие рассматривается в единстве институциаль-ного, коммуникативного и структурно-функционального аспектов. В институ-циальном — как атрибут общественных процессов и отношенийв коммуникативном — посредством различных форм межличностного коммуникативного взаимодействияв структурно-функциональном — через систему действий, продуцирующих структуру общества. В данном контексте этот феномен выступает ключевым концептуальным, конструктом социологического анализа ассоциированных форм человеческой жизнедеятельности, их структуры, функционирования и развития: Исходя из этого социальное взаимодействие понимается как имманентное свойство социальной системы, качество межличностного, интерсоциального процесса н его парадигмальная модель.

2. Парадигмальная модель унифицирует систему теоретических, положений, методологических и методических принципов социологического анализа, социального взаимодействия врача и пациента и представляет собой: во-первых, универсальную систему, выполняющую актуализирующую и организующую роль как в бытии, социума, так и отдельной личностиво-вторых, теоретический способ осмысления социальной реальности, методологический инструмент познания определенных социальных явлений и процессовв-третьих, аппаратное средство для изучения сущности, генезиса и процессуальных характеристик социальных действий в их индивидуальности и совокупности альтернативных практик конфликта и консенсуса.

3. Конфликт и консенсус интерпретируются как диалектически взаимосвязанные социологические понятияакцентирующие актуальные грани социальной реальностидва класса причин, которые позволяют любому обществу сохранять свои важнейшие черты и в то же время развиваться в нужном направлении под воздействием внутренних напряжений. Такой методологический подход позволяет выделить в качестве основного источника социального взаимодействия врача и пациента противоречие между противоположными, взаимообусловленными сторонами этого процесса, а также эмпирически верифицировать его продуктивность и направленность посредством сравнительных параметров альтернативных практик конфликта и консенсуса.

4. Сравнительные параметры альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента — это реальносущест-вующее у субъектов, этого процесса определенное множество результатов отражения общественным* мнением эмпирических показателей социального положения и мотивационноЙ! сферы сознания, интепретируемых в содержательных терминах как степень различия или сходства в потребностях, интересах, ценностях. На эмпирическом уровне они фиксируются через, оценку самодав-леющей значимости для респондента тех или иных явлений, предметов реальной действительности (терминальные ценности), а также предпочтений* при выборе тех из них, которые указывают на способ реализации соответствующих потребностей и интересов (инструментальные ценности).

5. Специфическое сочетание операциональных конструктов мотивационной сферы сознания (потребностей, интересов, ценностей) с фундаментальными символическими статусными доминантами (материальное положение, образование, престиж) и социально-демографическими индикаторами (возраст, пол, семейное положение, стаж работы) типологизирует следующие альтернативные практики конфликта и консенсуса: конкуренциюприспособлениекомпромиссизбеганиесотрудничество. Эти типичные формы заключают в себе практически все референтно-ролевые показатели, характеризующие коммуникативное, когнитивное и поведенческое пространство социального взаимодействия врача, и пациента.

6. Типичные формы альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента устойчиво коррелируют с различными противоречиями и проблемами институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе. Наибольшие факторные нагрузки имеют следующие результативные признаки: принципы рыночной экономики и элементы коммерческой деятельности в здравоохранениисоциально-экономическую значимость медицинских услугстатус медицинской профессииматериальное положение медицинского работникапотребности практического здравоохраненияструктурно-организационные преобразования в системе управления здравоохранением, транспарентность ее субъектовправовые коллизии механизмов функционирования института охраны здоровьяидеологию ценностно-нормативных отношений врач-пациент.

Теоретическая и практическая значимость исследования обусловлена высокой потребностью субъектов социального управления системы отечественного здравоохранения в прикладном, операциональном знании о процессе реформирования института охраны здоровья в современном российском обществе, дефицитностью предложения со стороны социальной теории по выработке комплексов мер и механизмов социальной политики в этой сфере и может быть представлена в нескольких направлениях:

1. Проведенное исследование способствует приращению нового знания о социальных процессах, положении групп и слоев в траснформирующемся обществе, специфике их взаимодействиярасширяет проблемное поле социологии, развивает теорию и методологию специальных социологических теорийобобщает теоретические положения по проблемам институциализации здравоохранения в современном российском обществе.

2. Сформулированные выводы и рекомендации могут быть использованы в сферах социальной политики, социальной работы, менеджмента в здравоохранении, государственном и муниципальном управлении.

3. Теоретическое содержание работы и эмпирические данные могут быть использованы в учебных курсах по теоретической и прикладной социологии, специальным социологическим теориям, а также при чтении специализированных курсов различных учебных дисциплин по социальным проблемам медицины и здравоохранения.

Апробация диссертации. Выводы диссертации апробированы на методологических семинарах и заседаниях кафедр правовой социологии и психологии' Саратовского юридического института МВД России, организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета, социальной антропологии и социальной работы Саратовского государственного технического университета. Результаты исследования', докладывались на международных и российских научно-практических конференциях: Толерантность и межэтнические отношения в России, Саратов, 2004; Управление и право в системе здравоохранения России и Норвегии, Саратов, 2005; 2006, 2007; Конфликты в переходном обществе, Саратов, 2005; Современное общество: актуальные проблемы и тенденции развития, Волгоград, 2006; Гуманитарные методы исследований в. медицине: состояние и перспективы, Саратов, 2007; Гармонизация интересов семьи, государства и общества: проблемы, и пути решения, Саратов, 2006, 2007; Актуальные проблемы современной науки, Самара, 2007. Материалы работы используются в учебном процессе Саратовского государственного медицинского университета, практической работе управленческих структур социальной сферы и Управления контроля качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных статей общим объемом 3,2 п.л.

Структура диссертации включает введение, две главы, объединяющие четыре параграфа, заключение, список используемой литературы, приложение.

Выводы по главе.

1. В социологии понятие «общественное мнение» наделено двумя различными смыслами: с одной стороны — это социальный институт, который устойчиво и эффективно участвует в осуществлении власти, представляет собой один из признанных, узаконенных механизмов процесса принятия решений на всех уровнях жизни обществаа с другой — это совокупное суждение, разделяемое различными социальными общностями по поводу тех ил иных явлений и процессов действительности.

2. Исходя из работ Г. Алмонда, П. Бурдье, Б. А. Гурпшна, П. Йоне, Ж.Т. То-щенко, П. Шампаня, общественное мнение следует рассматривать в широком значении этого понятия, как состояние массового сознания, заключающее в себе скрытое или явное отношение людей к социальным явлениям и процессам, к деятельности различных социальных институтов, групп и отдельных личностей. В плане взаимоотношения с объектами своего воздействия оно выступает в экспрессивной, контрольной, консультативной, директивной функциях, то есть занимает определенную позицию, дает совет, выносит решение. Соответственно с точки зрения содержания суждения «общественное мнение» может быть оценочным, аналитическим, конструктивным, нормативным, а с точки зрения формы — позитивным и негативным.

3. Общественное мнение действует практически во всех сферах жизни общества. Однако предметы его высказываний определяются рядом естественных и искусственных границ. Общественное мнение складывается и функционирует как в рамках общества в целом, так и в рамках действующих в нем различных общностей. В рамках каждой такой общности носителем (субъектом) общественного мнения может выступать как общность в целом, так и любые ее составляющие. В соответствии с этим по своей структуре общественное мнение может быть более или менее монистическим, единодушным, плюралистическим. При этом активность функционирования и фактическое значение общественного мнения в жизни общества определяются существующими социальными условиями.

4. Многими учеными подчеркивается, что наиболее перспективным в социологии является подход, согласно которому состояние массового сознания следует рассматривать через категорию мотивации, которая представляет собой совокупность внешних и внутренних условий, вызывающих активность субъекта и определяющих ее направленность, что в свою очередь позволяет обратиться к истокам, побудительным причинам социального взаимодействия. Понятие «мотивация» как социологическая категория является базовой научной абстракцией, с которой связывают возможность интерпретации любого социального действия как на уровне личности, так и на уровне социальной системы (группы) общества. Мотивационная сфера сознания представляет собой сложное системное образование, состоящее из следующих операциональных конструктов: потребностей, интересов и ценностей.

5. Следуя методологии и методике изучения общественного мнения, в работе выделяется и обосновывается необходимость применения анкетного опроса. Выбор респондентов для опроса осуществлялся с помощью выборочного метода. Отбор элементов в выборочную совокупность производился на основании многоступенчатой квотной, гнездовой выборки. На первой ступени применялся метод гнездовой выборки, который предполагает отбор в качестве единиц исследования не отдельных респондентов, а групп или коллективов с последующим опросом в отобранных группах. На второй ступени использовался метод квотной выборки, при которой респонденты отбирались целенаправленно, с соблюдением параметров квот, в качестве которых выступали статистические данные о контрольных признаках элементов генеральной совокупности.

6. Система эмпирических показателей, индикаторов и единиц анализа состояния и развития мотивационной сферы сознания, с помощью которых, по нашему мнению, можно зафиксировать тот или иной ее операциональный конструкт под разными углами зрения — когнитивном, эмоциональном, поведенческом, содержит: выборы в наборе тестов, предназначенных для выявления уровня знанийвыборы в блоке оценочных сужденийвыборы в блоке проективных ситуацийфакты деятельности. Предлагаемая система отвечает всем требованиям, предъявляемыми к социальным показателям: включать предметную данность, то есть фактическое реальное положение социальной действительностипредставлять возможность качественной и количественной характеристики социального объектаобладать способностью входить в различную систему социальных связейсодержать в себе нормативно-оценочную характеристику.

7. Под сравнительными параметрами альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента понимается реально существующее у субъектов этого процесса определенное множество результатов отраженияобщественным мнением эмпирических показателей социального положения и мотивационной сферы сознания, интерпретируемых в содержательных терминах как та или иная степень различия или сходства* в потребностях, интересах, ценностях, интерпретируемых в смысле субъективных критериев через оценку самодавлеющей значимости для респондента тех или иных явлений, предметов реальной действительности (терминальные ценности), а также предпочтений, при выборе тех из них, которые указывают на способ реализации соответствующих потребностей и интересов (инструментальные ценности).

8. Исходным для данного методологического подхода является положение, согласно которому мотивы открываются сознанию только объективно, через потребности и интересы. Субъективно же они выступают только в ценностном выражении. Потребности рассматриваются как причина деятельности, а интерес трактуется как способ реализации потребности (А.Г. Здравомыслов). Под ценностью понимается наиболее общая жизненная установка, «высшие принципы», определяющие социальное и культурное значение тех или иных явлений действительности (Т. Парсонс). Иначе говоря, в определении ценностей выделяется не предметная их сторона, а субъективная, то есть ценности сознания как способ и критерий отбора наиболее значимых явлений.

9. Прикладное социологическое исследование выявило приоритет в массовом сознании ценностей, характеризующих социальное государство’над ценностями либерального общества. Патерналистские настроения еще доминируют практически во всех слоях населения, хотя уже заметна тенденция постепенного укрепления роли и значения либеральных ценностей, установок и норм правового поведения. Под влиянием этой тенденции, меняется направленность процесса социального взаимодействия врача и пациента. Авторитета врача в настоящее время растет с участием пациента в принятии врачебного решения. Функционального участие структурируется в ряд новых моделей социального взаимодействия врача и пациента. Среди них выделяются информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты, прав и достоинства человека. Эти, уже хорошо известные модели, основаны больше на диалоге, обращены к рационалистическому сознанию, ориентированному на ценности индивидуализма и подкрепленному экономическим характером обмена.

10. В вопросе о примате интересов личности и интересов государства в разных социальных группах наблюдается устойчивый баланс сил между сторонниками как одного, так и другого подходов. С одной стороны, общественное мнение свидетельствует о высокой степени доверия населениягосударственной системе здравоохранения, предполагающий доминирование коллективных форм социального контроля за состоянием здоровья в противовес индивидуальной ответственности. Высказываются даже пожелания укрепления этой системы. С другой стороны, здесь наблюдается определенная тенденция постепенного смещения массового сознания в сторону приоритета прав личности. На шкале терминальных ценностей заметно меняется роль и значение самой личности как активного, самостоятельного субъекта. Соответственно растет и понимание человекомсебя как самоценности. Человеческая личность ставится в центре нового мировоззрения, и это важный залог успеха в формировании нового общества. На первое-место среди значимых ценностей выходит здоровье, которое все больше интерпретируется как индивидуальное, личностное благо, идеал, к достижению которого личность стремится без социального принуждения. Забота о здоровье рассматривается как проблема номер один в ряду личных потребностей интересов граждан. Таким образом, постановка вопроса о правах и свободах человека, о защите его чести и достоинства из пропагандистской плоскости стала быстро переходить в плоскость практическую. В целом это позитивная тенденция.

11. Специфическое сочетание потребностей, интересов, ценностей с фундаментальными символическими статусными конструктами (материальное положение, образование, номинация, престиж) и социально-демографическими индикаторами (возраст, пол, семейное положение, стаж работы) типологизирует следующие альтернативные практики конфликта и консенсуса: конкуренцию, как стремление добиться удовлетворения своих потребностей и интересов в ущерб другим) — приспособление, означающее в противоположность конкуренI ции отказ от собственных потребностей и интересов ради другогокомпромиссизбегание, для которого характерно как отсутствие стремления к кооперации, так и отсутствие тенденции к достижению собственных целейсотрудничество, когда участники ситуации приходят к альтернативе, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон. Эти типичные формы обобщают в себе практически все 1 референтно-ролевые показатели, характеризующие коммуникативное и поведенческое пространство социального взаимодействия врача и пациента.

12. Типичные формы альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента устойчиво коррелируют с различными противоречиями и проблемами институциальной трансформации системы здравоохранения в современном российском обществе. Наибольшие факторные нагрузки имеют следующие результативные признаки: принципы рыночной экономики и элементы коммерческой деятельности в здравоохранениисоциально-экономическая значимость медицинских услугстатус медицинской! профессииматериальное положение медицинского работникапотребности практического здравоохраненияструктурно-организационные преобразования в системе управления здравоохранением, транспарентность ее субъектовправовые: коллизии? механизмов функционирования института охраны/- здоровьяидеология ценностно-нормативных отношений: врач — пациент.

15. Для обобщения типичных форм альтернативных практик конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии врача и пациента применима так называемая бюрократическая модель, представляющая собой реалистическую, естественную систему социального взаимодействия? врача и пациента в условиях институциальной трансформации системы здравоохранения в современном? российском обществе и включающаяна ряду с рациональными моментами •-иррациональные, с формальными — неформальные, с эмоциональнонейтральными- - личностные. Основополагающими измерениямив модели являются проблемы: коммуникативного шта символического порядкавременной: упорядоченности социальныхдействий множества участниковпротиворечащих друг другу значений" (символов) — дефицита ситуационных ресурсовсоциального5 контролямотивационного характерастратификационного порядка. В такой концептуализации модель позволяет не только сформулировать комплексноепредставление об изучаемой? проблеме, но и регулировать конфликты в этой сфере, логическим путем прогнозировать последствия альтернативных управленческих действий, выбрать из них наиболее предпочтительные и сравнивать полученные результаты.

16. Общественный контроль запрофессиональной1 деятельностью врачей строг и взыскателен — общество ограждает себя от издержек в этой сфере. Однако существуют причины, в силу которых действенность контроля на может быть абсолютнойВо-первых, потому, что это профессиимассовые, всегда дефицитные, особенно вдали от крупных центровВ результате процент лиц, слу-чайног проникших в медицинскую сферу, оказывается значительным: Во-вторых, существует серьезное противоречие между требованиями^{.квалификации} и уровнем подготовки специалистов: медицина не аксиоматическая, а описательная и наблюдательная наука, искусство, овладение которым требует прилежания, призвания и навыка. Так или иначе, а врач-бюрократ встречается довольно часто. В силу интеллектуальности профессии этих лиц сущность их бюрократизма специфичнаони не играют каких-либо ролей и не стремятся к присвоению власти — она и так достаточна. Бюрократизм — явление социальное, психическое и моральное, оно порождается антагонизмом между уровнями признания (социальный аспект), возможностей (психический аспект) и притязаний (моральный аспект), все эти уровни зависят от технического компонента. У добросовестных работников уровни сбалансированы в системном гомеостозе, у бюрократов гомеостоз не достигается и социальный критерий эффективности деятельности заменяется индивидуальным, к тому же нередко неосознанным. В этой связи актуализируется влияние референтных групп, деятельность общественных объединений, информационного и демократического контроля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В’заключении подводятся-итоги работы, обосновываются основные теоретические выводы, разрабатываются практические рекомендации, намечаются пути дальнейшего анализа проблем, рассматриваемых в диссертационном исследовании. Первый вывод говорит о том, что актуальность, данной темы обусловлена неразработанностью комплекса теоретико-методологических и методических вопросов социального взаимодействия врача и пациента:

Изучению такого рода проблем посвящены разнообразные междисциплинарные исследования, литература^ где детально рассматривается значительное количество конкретных медицинских, исторических, социально-экономических и. политических фактов и тенденций. В современнойсоциологической науке социальное взаимодействие практически не рассматривается. Некоторое исключение составляют отдельные разделы социологии и социальной психологии, посвященные анализу частных проявлений социального взаимодействия, чего явно недостаточно. Спектр, методологических парадигм, в русле которых, проводятся, соответствующие исследования, весьма, ограничен, а их эвристические возможности в немалой степени исчерпаны. Именно поэтому внимание к новым методологическим подходам представляется вполне оправданным. Исследования в этом направлении требуют значительно расширить методологический аппарат социологии. Применяемые сегодня методики изучения социальных изменений при всей их неоспоримой эффективности-не обеспечивают новый уровень исследования социального взаимодействия врача и пациента. В научно-практическом плане важность исследуемых вопросов определяется необходимостью разработки системы социальных показателей и, получение на их основе представительной и более адекватной-картины, о тенденциях социального взаимодействия-врача и пациента в целях совершенствования, социальной политики и государственного управления в системе здравоохранения современного российского общества.

В этой связи данное исследованиеразвернуто как комплексный, анализ проблемы, опирается на теорию социального взаимодействияи рассматривает этот процесс под углом зрения конфликта и консенсуса. Опираясь на концепцию противоречия, в этом процессе выявляются их альтернативные практики, которые отражают внутреннюю основу социального взаимодействия врача и пациента и поэтому становятся-типичными формами ее-развития. Системное исследование социального взаимодействия врача и пациента в рамках единой концептуальной модели и по сопоставимой, методике позволяет осуществить сравнительный социологический анализ как внутренних, так и внешних изменений, а следовательно глубоко, оценить социальную эффективность проводимых реформ здравоохранения, обосновать направления их корректировки с позиций будущего России.

Следующий вывод говорит о том, что на наш взгляд, именно социальное взаимодействие претендует на роль интегративной парадигмы в такого рода исследованиях. Анализ показал, что' во многих социологических, концепцияхкоммуникативных, диалогических, экзистенциальных, деятельностных — присутствует социальное взаимодействие как имманентное свойство любой-социальной системы, как качество межличностного, интерсоциального процесса. Социальное взаимодействие представляет собой глобальную универсальную систему, выполняющую организующую и актуализирующую роль, как в бытии социума, так и отдельной личности. В реальности, возникающей в результате социального взаимодействия, проявляется сущность духовной деятельности всего человечества. Индивиды взаимодействуют, вступают в диалог как носители социального, то есть, определенных ценностей и нормпотребностей’и интересов. Социальное взаимодействие индивидов — это наиболее простая модель всеобщего феномена социального взаимодействия.

В ракурсе данной работы было уточнено значение основных смежных кат тегорий: «социальная коммуникация», «социальное действие», «социальное поведение», «социальная деятельность». Из них наиболее широкий смысл имеет термин «социальное действие», которое может быть отнесено к проявлению* любых объективных перемен в каком-либо социальном явлении (социальное состояние, социальное событие). Уточнен социально-философский* подход к определению социального поведения, которое рассматривается как способность человека к деятельности в материальной, интеллектуальной и социальной сферах жизни. Наиболее распространена точка зрения, согласно которой на социальное поведение комбинировано влияют природные, общественные и средо-вые факторы: индивид генетически предрасположен к определенным поведенческим-проявлениям, которые в большей или меньшей степени формируются во взаимодействии с социальной средой. К числу явлений, входящих в круг социальных отношений, также относится «социальная деятельность», под которой, как правило, понимается способ существования человека в среде социума. Многие авторы отмечают, что социальное взаимодействие — это более, сложная форма социальной деятельности.

Новизна исследованиясостоит также в том, что-в" качестве основного источника социального взаимодействия врача и. пациента выделяются противоречия между диалектически противоположными сторонами этого процесса: конфликтом и консенсусом. Как показало исследование, проблемная ситуация^ определяется противоречиями:

— внешними по отношению к системе «врач-пациент»;

— внутренними, связанными с особенностями мотивационной сферы сознания и социального статуса.

По нашему мнению, фундаментальные противоречия транзитивного российского, общества, продуцирующие причины конфликта и консенсуса в социальном взаимодействии, врача и пациента можно условно разбить на следующие блоки:

1. Социально-политический блок-:

— неравномерное распределение власти и ресурсов между данными субъектами социального взаимодействия и, как следствие этого, рост конфликта их интересов;

— утрата государством и обществом прежних механизмов упорядочения и регулирования отношений прямо или косвенно влияющих на основы общественного консенсуса;

— форсированное проведение модернизации социально-экономической структуры, осуществляемое синхронно с созданием адекватных политических и общественных институтов;

— неразвитость гражданского общества в плане оптимального соотношения (дополнительности) общества и государства;

— снижение эффективности функционирования защитных механизмов в социальной сфере;

— нарастание тенденции к разрешению возникших противоречий и конфликтов административным способом;

— усиление социальных противоречий под. влиянием ослабления контроля со стороны общества;

— рост факторов конфликтного поведения.

2. Экономический блок:

— противоречия вэкономической сфере, обусловленные объективными трудностями перехода к рынку, а также субъективным не восприятием определенной частью населения новых экономических отношений в сфере здравоохранения либо способа перехода к ним;

— безадресная социальная политика государства;

— падение жизненного уровня основной массы населения, растущая социальная дифференциация граждан;

— уровень нетрудоспособных граждан по отношению к экономически активному населению.

3. Духовно-идеологический блок:

— наличие уравнительного этатистского сознания у превалирующего числа россиян;

— несформированность на массовом уровне рационалистических стереотипов* политической культуры, которые обеспечивают устойчивую' предрасположенность населения к социальному консенсусу;

— использование административного фактора как неотъемлемого элемента жизни общества^ противоречивостьего восприятия обществом.

Такимюбразом, процесс социального взаимодействия врача и пациента сопровождается разбалансированностью внутренних' связей? сложившейся системы здравоохранениячто выражается в многочисленных противоречиях, определяющих альтернативные практики конфликта и консенсуса. В этом случае проблемы транзитивного российского общества являются ключевыми для интерпретации и типологизации альтернативных практик конфликта и консенсуса всоциальном взаимодействии врача и пациента в современном российском обществе.

В ходе диссертационного исследования была установлена связь между компонентами мотивационной сферы сознанияпоказателями социального статуса и социально-демографическими индикаторами врача и пациентаа также определен характер противоречийвозникающих внутри этой связи. Анализшо-требностей, интересов и ценностей в различных сферах жизнедеятельности выявил довольно противоречивую картину, отражающую особенности мотиваци-онной сферы сознания врача и пациента. Эти противоречия? неодинаково проявляются в потреблении, в общении и познавательной^ деятельности. Отсюда и разные основания мотивации социального взаимодействия в этих сферах.

На фоне социокультурных изменений российского общества произошло редуцирование навыков? коммуникации врача и пациента. Осуществление реформы здравоохранения* усилило диссоциацию коммуникативных связей: Девальвируется партнерство врача и пациента в процессе создания общего смысла социального взаимодействия. Врач и пациент нередко обнаруживают разнообразие и различие в социальных установках, приводящих к конфликту взаимных экспектаций.

Уходят традиционные нормы общения — сочувствие, понимание, уважение, теряются альтруистические аспекты взаимоотношений" людей, теряется-вера в человека, люди замыкаются в себе, исчезает желание поделиться переживаниями с кем бы то ни было и выслушать другого. Поэтому пациент не находит словчтобы говорить о себе, и врач отгораживается от межличностного общения, ссылаясь на занятость, усталость, отсутствие времени.

Усложненность процесса коммуникации между врачом и пациентом — не только результат межличностного отчуждения, но и следствие того, что в оценке человека-врача произошел перелом, и отношение к врачебной профессии, сильно изменилось. Последствия этого для врачей состоят в том, что они замыкаются в себе и ограничиваются лечением" болезни, а не больного. Анализ взаимных ожиданий, возникающий при коммуникации врача и больного является важным с научно-практической точки зрения, поскольку в рамках этого процесса формируются субъективные социальные установки, подлежащие инсти-туциализации.

Существуют трудности воспроизводства и накопления культуры познания, что создает значительный барьер для решения когнитивных проблем врача и пациента. Вследствие нарушения традиционного механизма, не происходит непосредственной передачи от поколения к поколению определений жизненных ситуаций, относящихся к ним знаний, навыков, эмоциональных и поведенческих стереотипных реакций, устойчивых мировоззренческих представлений, относящихся к определенной социальной позиции. Можно предположить, что когнитивные механизмы социализации, способствующие воспроизводству таких позиций, остаются лишь в зачаточном состоянии и ограничиваются по большей части трансляцией готового знания, но не распространяются на передачу путей познания и накопления жизненного опыта.

Недостаточность профессиональной или^ ролевой подготовки, избирательности социальных связей обуславливает нехватку в обществе определенных культурно установленных образцов потребления в сфере социального и взаимодействия. Все более распространенными становятся наиболее простые способы потребления в области формы деятельности, поведения, отношений. Они складываются стихийно и не связаны со специальной затратой времени и усилий на обучение самоорганизации: Поэтому социальное взаимодействие врача и пациента в сфере потребления медицинских услуг превращается в общераспространенную социальную (обусловленную экономически), но не социокультурную (обусловленную отношениями взаимности) ситуацию с присутствием в ней набора только простейших реакций.

3. Следующий вывод говорит о том, что происходит трансформация роли пациента как агента (актора) социального взаимодействия. С одной стороны, социальный статус пациента усилиями социальных институтов, групп, самого человека является приобретенным. С другой стороны, с введением' системы обязательного медицинского страхования пациент (в силу закона) автоматически получает (по месту рождения), вне зависимости от личных условий, приписанный статус застрахованного. Определяющим для статуса-и роли пациента являются его социально-демографические характеристики и особенности образа жизни, прежде всего связанные с экономическими и поведенческими параметрами.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что государственная политика в сфере здравоохранения неэффективна из-за методологически неверной ориентации на больного (а не здорового) человека. Существует настоятельная потребность перехода к пациент — ориентированной модели отношений врач-пациент, при которойроль пациента активна, он находится в центре внимания, принимает решения, а медицинские работники выступают в роли консультантов, помощников, союзников. Оптимальным взаимоотношением врач-пациент является сотрудничество, основанное на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. Желательный результат взаимодействия^ врач-пациент может быть достигнуто при условии использования врачом ^ всех видов воздействия на пациента и, в первую очередь, социального. Информированность пациентов положительно влияет на качество медицинского обслуживания и улучшает отношения между врачом и пациентом.

Входными данными для таких моделей являются прямые измерения, экспериментальные данные и результаты наблюдений, которые требуют комплексной оценки и верификации. Для решения этой проблемы-системотехники используют элементарные обобщенные моделиучитывающие единственный ситуационный фактор. В качестве такового в исследовании рассматривался бюрократизм, как наиболее типичная однофакторная модель социального взаимодействия врача и пациента. Механизмов конфликта и консенсуса модель бюрократизма не выявляет, ее функция — определить-типичные формы их альтернативных практик. Модель бюрократизма реалистично представляет бюрократизм как естественную систему социального взаимодействия врача и пациента, включающую наряду с рациональными моментами — иррациональные, с формальными — неформальные, с эмоционально нейтральными — личностные и учитывающую роль «стихийных», «естественных», «органических» тенденций в формировании социальных организаций. Предлагаемая модель представляет собой конкретные образы будущего системы, ее структуру, желаемые характеристики, сущностные стороны. Моделирование (построение, конструирование модели) является важнейшим средством оптимизации внутренней структуры систем и процессов управления ими, поскольку позволяет не только сформулировать комплексное представление о системе, но и логическим путем прогнозировать последствия альтернативных действий, выбрать из них наиболее предпочтительные и сравнивать полученные результаты.

С учетом содержания каждой из этих составляющих моделирования в диссертации сформированы основные подходы к разработке критериев социального взаимодействия врача и пациента. В" свете особенностей’нынешнего периода они могут рассматриваться скорее как принципиальные и вместе с тем гипотетические требования достижения необходимого консенсуса между врачом и пациентом. К ним относятся:

— баланс интересов, обеспечивающий общественное согласие различных групп населения в процессе модернизации общества;

— возможности, предоставляемые обществом для свободного выбора того или иного вида медицинских услуг;

— условия, создаваемые обществом для осуществления личной свободы и проявления собственной индивидуальности;

— социальные гарантии, представляемые обществом для компенсации социального неравенства;

— общественная забота о своем будущем (ресурсы, здоровье);

— уровень осознания общественных стандартов и требований будущего;

— этические нормы отношений в этой сфере и в обществе.

Реализация указанных направлений требует комплекса организационных и управленческих решений, рассчитанных на определенную перспективу эффективности системы здравоохранения, в чем остро заинтересовано современное российское общество.