Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы

Актуальность проблемы: Лечение повторных эпителиальных дефектов роговицы представляет собой сложную задачу. Эти состояния могут представлять собой осложнение других патологических процессов глазаврожденных и приобретенных дистрофий роговицы (особенно, буллез-ной кератопатии), воспалительных, посттравматических, лекарственных и аллергических поражений, ожогов глаза [39,85,89,90]. Однако, значительно чаще это заболевание представлено самостоятельным повторяющимся симптомокомплексом (Chandler, 1945): выраженным субъективным дискомфортом, обусловленным болями в глазу, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением (Galbavy, 1984), а также снижением остроты зрения различной степени. Это заболевание выделяют в отдельную нозологическую формурецидивирующую эрозию (РЭ) роговицы (Catania, 1994). В данной работе речь идет исключительно о РЭ как самостоятельном заболевании. Основная часть пациентовэто молодые трудоспособные люди. Заболевание приводит к нарушению сна, депрессии и другим психологическим осложнениям (Вгошп, 1976).По мнению многих авторов (Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В. В., 1999) рецидивирующая эрозия обычно развивается на глазах после травмы с поражениями эпителия, поверхностных слоев стромы[8,78], а нередко связана с наличием инородного тела (Katsev, 1991) [61]. РЭ возникает в сроки от несколько дней до нескольких лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги, одевании контактных линз и т. д. (Udell, 1987) [94]. В то же время (Forstot, 1994) роль травмы не всегда является ведущей в развитии РЭ[45]. (Каспаров А.А., 1995) [8]полагает, что в ряде случаев клинический синдром рецидивирующей эрозии может быть вызван инфекцией вирусом герпеса I-II типа, которую можно назвать герпетической рецидивирующей эрозией (ГРЭ) роговицы.

Этиология и патогенез данного заболевания недостаточно изучены. Несмотря на различные этиологические факторы (травма, активация герпетической инфекции, наследственные дистрофии роговицы, синдром сухого глаза) в основе развития РЭ лежит нарушение адгезии базального слоя эпителия роговицы к Боуменовой мембране как в период рецидива, так и в период между атаками (Aitken DA, Beirouty ZA, Lee WR, 1995) [8,25]. Нельзя исключить наследственную предрасположенность к РЭ[ 19,89]. К числу провоцирующих факторов герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) были отмечены острая респираторная инфекция, переохлаждение, алкогольная интоксикация, начало менструального цикла, аборт. (Каспаров А.А., 1994) [7].

В консервативной терапии используют средства, способствующие эпителизации (Foulks GN., 1981) [46],, антибактериальные препараты (Hope-Ross MW, Chell РВ, Kervick GN, McDonnell PJ, Jones HS., 1994) [54], противовирусную химиотерапию (Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflug-felder SC., 2001) и иммунотерапию[1,10,12,14,21,63,70,87], различные композиции искусственной слезы, эпителизирующие препараты (солкосе-рил, актовегин и т. д), мягкие контактные лечебные линзы[30,71] .

Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставляет прибегнуть к оперативным методам, в первую очередь — микроинвазивным. Среди микрохирургических методов лечения РЭ можно перечислить такие способы как механический соскоб[35,44,86], стромальная пунк-ция[50,55,75,79,81,83], микродиатермокоагуляция [7], лазеркоагуляция [62], криоаппликация [7]. В последние годы появились сообщения об успешном применении эксимерлазерной хирургиифототерапевтической ке-ратэктомии (ФТК) при дистрофическихх, посттравматических и постоперационных эрозиях роговицы, в том числе и при рецидивирующих. Общим свойством данных методик, применяемых для лечения РЭ, является формирование поверхностного дефекта роговицы. Авторы рассчитывают на последующее его заживление с регенерацией базальной мембраны, возобновлением эпителиального пласта и формированием новых межклеточных контактов и плотной фиксацией клеток к мембране.

Все известные методы лечения РЭ способствуют исчезновению болевого синдрома, улучшению остроты зрения, однако не способны предотвратить возникновение новых атак РЭ. По данным Seitz В. и др. имеется тенденция увеличения частоты рецидивов РЭ от 6.5% в год до 13.6 при наблюдении в течение 5 лет после ФТК [87].

Основную сложность в лечении герпетических заболеваний представляет борьба с рецидивами. Существующие методы противорецидив-ной терапии можно разделить на 2 группы- 1/постоянное или периодическое применение антигерпетической химиотерапии- 2/коррекция иммунологических нарушений. Использование антивирусных препаратов в течение длительных сроков провоцирует серьезные побочные эффекты, а также способствует формированию резистентных штаммов вируса. Поэтому воздействие на иммунологические механизмы, на наш взгляд, является более перспективным и безопасным. Оно может быть реализовано применением неспецифических иммуномодуляторов, а также путем специфической противогерпетической вакцинации. В России наибольшее распространение получила убитая герпетическая вакцина. Длительный опыт применения показал ее высокую эффективность при офтальмогерпесе, а также низкую частоту осложнений.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения, профилактики рецидивов ГРЭ.

Цель работы:

Усовершенствование системы диагностики, лечения, и предотвращения рецидивирования герпетический рецидивирующей эрозии .

Задачи исследования:

1. Разработать новую систему диагностики ГРЭ основанную на использовании метода флюоресцирующих антител (МФА) и конфокальной микроскопии роговицы и изучить клинические особенности герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) роговицы.

2. Разработать систему лечения, позволяющую индивидуализировать выбор методов лечения ГРЭ в зависимости от степени клинической тяжести, включающую:

— противовирусную иммунотерапию и патогенетические средства — наружную локальную экспрессаутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ), (дифференцированно — в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания).

3. Разработать микрохирургические методики лечения особо тяжелых и устойчивых к консервативной терапии форм ГРЭ с использованием фототерапевтической эксимерлазерной кератэктомии (ФТК).

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов лечения острого периода ГРЭ.

5. Разработать методы профилактики ГРЭ на основе системного применения новой герпетической вакцины «Витагерпавак» и наиболее эффективного индуктора интерферонообразования — Полудана.

Научная новизна:

1. -Впервые доказана герпесвирусная этиология (ВПГ I и II типа) у значительной части пациентов (53%) с РЭ.

2. -Впервые предложены характерные диагностические признаки ГРЭ при конфокальной микроскопии роговицы.

3. -Впервые предложена гибкая система лечения острого периода ГРЭ в зависимости от тяжести поражения, этиологии, анамнеза заболевания, включая наряду с общепринятыми средствами новые методы лечения — ЛЭАЦКТ и ФТК.

4. -Впервые успешно применено сочетанное системное использование новой композиции отечественной герпетической вакцины «Витагерпавак» (курсы внутрикожного введения) и индуктора интерферона — Полудана (подкожное введение).

Практическая значимость:

Установлена высокая эффективность метода лабораторной экспрессдиагностики /МФА/ герпетической инфекции при ГРЭ с использованием отечественной специфической поливалентной сыворотки.

Изучены клинические особенности ГРЭ на основании клинических, морфологических, иммунологических и специальных (конфокальная микроскопия) исследований.

Разработаны новые и усовершенствованы применяющиеся ранее методы лечения герпетических ГРЭ на основании использования средств антивирусной терапии /индукторы интерферона, наружная локальную экспрессаутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ)/ и других средств. Предложены схемы оптимального лечения различных форм заболевания в зависимости от этиологии, тяжести, частоты рецидивов ГРЭ.

Успешно применена для профилактики рецидивов ГРЭ противореци-дивная терапия (ПРТ) — системное применение новой герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно, сочетаемое с подкожным введением индуктора интерферона «Полудан», разработаны показания, сроки ее применения, а также медикаментозное «прикрытие» вакцинации (профилактика послевакцинных осложнений).

Предложен новый микрохирургический способ лечения тяжелых и резистентных к терапии форм ГРЭ — ФТК.

Внедрение в практику:

Разработанные в ходе произведенных исследований методы диагностики, комплексного лечения и профилактики рецидивов ГРЭ используются в клинической практике НИИ ГБ РАМН, кафедры глазных болезней ММА им. Сеченова, а также МНИОЦ «Новый взгляд».

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Выводы:

Иммунофлюресцентное исследование соскоба конъюнктивы с помощью поливалентной герпетической сыворотки, проведенное у 100 пациентов (120 глаз) с рецидивирующей эрозией роговицы (РЭ), позволило выявить антиген вируса простого герпеса I и II типа у 53 человек (63 глаза) — 53%. Эти данные обосновали выделение отдельной формы РЭ — герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) и целенаправленно проводить соответствующую терапию и профилактику рецидивов.

По представленным данным конфокальной микроскопии ГРЭ, впервые выявлены характерные морфологические изменения передних слоев роговицы — дефекты в базальном слое эпителия, указывающие на его локальную несостоятельностьразреженность и повышенная рефлективность передних слоев стромы. В динамике, через 1 год после начала лечения, отмечено значительное сокращение зоны дефекта ба-зального слоя эпителия.

Разработана система лечения, позволяющая индивидуализировать выбор методов лечения ГРЭ в зависимости от остроты и тяжести процесса. В остром периоде заболевания предложена система мер неотложной помощи и последующего медикаментозного лечения на основе использования индукторов интерферона (Полудан и другие), слезоза-мещающих препаратов, эпителизирующих средствнаружной локальной экспресс — аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) — эксимер-лазерной фототерапевтической кератэктомии (ФТК).

Показанием к применению высокоэффективных ургентных методов лечения ГРЭ — ЛЭАЦКТ и ФТК являются: отсутствие эффекта от традиционных средств терапии в течение 3−5 днейналичие центрально расположенных очагов с величиной зоной поражения более 7 мм в диаметре.

5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения ГРЭ — медикаментозной терапии, нового метода лечения вирусных заболеваний глаза — ЛЭАЦКТ, оперативного лечения — ФТК, показала, что наиболее эффективным терапевтическим методом является ЛЭАЦКТ (купирование острых проявлений в течение 6.2±0.54 дней), а хирургическимФТК (4.9±0.32), в сравнении с традиционным консервативным лечением, продолжающимся в среднем (13.1±0.33) дней.

6. Для профилактики рецидивирования ГРЭ разработан метод основанный на системном применении новой композиции герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно в сочетании с одновременным подкожным введением индуктора интерферона Полудана. Схема проти-вогерпетической вакцинации, состоит из 5 курсов с интервалом 4 мес. Отмечено достоверное снижение количества рецидивов в расчете на одного больного за год до лечения (6,2 + 0,7), в течение первого года (2,8+0,55), второго года (1,3+0,4) и, при наблюдении более 2 лет, до (0,5+0,7) соответственно. При сроках наблюдения более 2-х лет у большинства (81%) больных из них достигнуто клиническое выздоровление, у 15.1% -снижаются частота и тяжесть рецидивов, у 3.8% больных — эффект отсутствовал.

7. Разработаны практические рекомендации по лечению и профилактике рецидивов ГРЭ в клинической практике.

Практические рекомендации.

1. Герпетический генез большинства (более 50%) случаев рецидивирующей эрозии роговицы может быть установлен методом лабораторной экспрессдиагностики /метод флюоресцирующих антител-МФА/ с использованием отечественной специфической поливалентной флюоресцирующей сыворотки;

2. Конфокальная микроскопия роговицы является безопасным неин-вазивным методом морфологической диагностики ГРЭ. Она позволяет оценить распространенность и тяжесть изменений эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы, а также контролировать эффективность лечения.

3. При ГРЭ лечение рекомендуем проводить в 2 этапа — купирование острых явлений и, в последующем, через 7- 20 днейпротиворецидивную терапию. На I этапе применяется антивирусная терапия — индукторы интерферона, стимуляторы эпителизации, слезозаменители, симптоматическая терапия, мидриатики (по показаниям) до успокоения глаза и полной эпителизации роговицы. Перивазальная новокаиновая блокада с добавлением 100 Ед. Полудана може применяться как средство неотложной помощи при выраженном болевом синдроме.

4. Отсутствие клинического эффекта от обычной консервативной терапии требует применения наружной локальной экспресс — аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) или оперативного лечения (ФТК).

5. Применяется для профилактики рецидивов ГРЭ противорецидив-ная терапия (ПРТ) — системное применение новой герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно, сочетаемое с подкожным введением индуктора интерферона (Полудан).