Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV-и HDV-инфекций у больных шизофренией

Актуальность проблемы. Среди причин, вызывающих заболевания печени, вирусы гепатитов В, С и D занимают ведущее место. Установлено, что в мире примерно 2 миллиарда людей имеют серологические признаки HBV-инфекции [42]. Из них 350 миллионов являются хроническими носителями HBV, а 1 — 1,5 миллиона человек ежегодно умирает от болезней печени, обусловленных действием этого вируса [143]. Среди HBsAg-позитивных лиц около 5% инфицированы HDV, что составляет 17 миллионов человек [21]. HCV-инфекция обнаружена у 170 миллионов людей [274].

Эпидемиология гепатитов В, С и D соответствует закономерностям ан-тропонозной не трансмиссивной кровяной инфекции, что обусловливает наличие разнообразных источников инфекции и множественных — естественных и искусственных — путей передачи [24]. В регионах с низкой активностью эпидемического процесса данные вирусы наиболее часто встречаются среди лиц, относящихся к группам риска [163]. К этим группам традиционно причисляют наркоманов, лиц с сексуальным поведением высокого риска, больных, находящихся на гемодиализе, гематологических пациентов и др.

Больных психиатрического профиля также относят к группе повышенного риска инфицирования этими вирусами. Исследования, проведенные среди данного контингента, позволили установить, что маркеры HBV-инфекции встречались у 23,0 — 81,3% больных [46, 95, 245]. Среди них HBsAg определялся в 2,0 — 18,1% случаев [71, 95]. Анти-HCV обнаруживались у 0,42 — 20,3% пациентов психиатрических клиник [76, 189].

Анализ возможных факторов риска показал, что мужской пол, увеличение возраста, психотический уровень и продолжительность психического заболевания, длительность госпитализации в психиатрическую больницу, наличие в анамнезе переливаний крови, травм и операций, достоверно чаще ассоциируется с наличием маркеров HBVи HCV-инфекций [60, 71, 76, 245].

В то же время в отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные исследованию распространенности HBV, HCV и HDV у больных психиатрического профиля. Учитывая длительные сроки их пребывания в психиатрических клиниках, данная категория пациентов имеет большое эпидемиологическое значение, как источник инфекции для других пациентов, а также для медицинского персонала. Малоизученными остаются возможные факторы риска, ассоциирующиеся с наличием этих инфекций.

Важнейшей особенностью HBV-, HCVи HDV-инфекций является их преимущественно скрытое течение [9, 99, 109, 137, 170, 181]. Слабовыражен-ная клиническая симптоматика этих заболеваний в сочетании со скудными биохимическими данными часто обусловливают их позднюю диагностику, что в последствии приводит к развитию осложнений и, ограничивает возможности врача, как при лечении болезней печени, так и при проведении психофармакотерапии.

Многочисленными исследованиями показана важная роль иммунной системы во взаимодействии вирусов с организмом хозяина [15, 105, 134, 196, 225, 231, 233]. Вирусы гепатитов В, С и D в целом нецитопатичны, их повреждающее действие на печень является иммуноопосредованным. Функционированию иммунной системы, наряду с другими факторами (иммуногенетиче-ские особенности макроорганизма и вирусные характеристики), принадлежит основная роль в развитии и исходах этих заболеваний.

К настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов относительно функционирования клеточного и гуморального иммунитета при шизофрении [1, 17, 25, 204]. Однако существующая противоречивость полученных данных затрудняет формулировку иммунологических гипотез патогенеза этой болезни. До сих пор остается не ясным, предшествуют ли изменения в иммунной системе манифестации заболевания или являются следствием возникшего патологического процессаосуществляют ли они защитную функцию или обладают агрессивными свойствами, способствуя возникновению психической патологиинасколько выражено влияние сопутствующих соматических заболеваний, в том числе вирусных на состояние иммунной системы. Таким образом, только комплексная оценка функционирования иммунной системы с учетом особенностей течения заболевания, а также сопутствующих вирусных поражений, позволит достичь лучшего понимания иммунологических процессов, происходящих при шизофрении.

Цель работы — изучение иммунологических, клинических и эпидемиологических закономерностей течения HBV-, HCVи HDV-инфекций у больных параноидной шизофренией.

Основные задачи.

1. Изучить частоту распространенности серологических маркеров HBV-, HCVи HDV-инфекций у больных шизофренией и установить влияние различных факторов риска на степень инфицированности данной категории пациентов.

2. Определить клинические и биохимические особенности состояния гепатобилиарной системы в различные фазы HBV-, HCVи HDV-инфекций у больных шизофренией.

3. Оценить состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCVи HDV-инфекций, а таюке у лиц неинфицированных данными вирусами.

4. Установить взаимосвязь особенностей течения шизофрении (тип течения и длительность заболевания) с показателями иммунологического го-меостаза организма.

Научная новизна. В диссертации впервые представлены данные по распространенности маркеров HBV-, HCVи HDV-инфекций у больных психиатрического профиля. Выделены факторы риска, ассоциирующиеся с развитием вирусных поражений печени, и установлено влияние ряда из них на уровень инфицированности психически больных. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования у лиц, страдающих психическими расстройствами, проведено изучение состояния гепатобилиарной системы, как при различных фазах HBV-, HCVи HDV-инфекций, так и у пациентов, неинфицированных данными вирусами. Дана комплексная оценка состояния иммунной системы в зависимости от наличия или отсутствия серологических маркеров HBV, HCV и HDV-инфекций. Выявлены характерные отклонения иммунологических показателей при различных типах течения и продолжительности шизофрении.

Теоретическое значение работы состоит в установлении частоты встречаемости маркеров вирусов гепатитов у пациентов г. Кирова и Кировской области, проходивших курс лечения в стационаре психиатрического профиля. Кроме того, определены факторы риска инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным механизмом заражения, а также особенности течения гепатотропной вирусной инфекции. Обнаружено, что среди факторов риска значимая роль отводится возрасту пациентов и длительности госпитализации в стационаре. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением CD3±, CD4±, С025±клеток, увеличением содержания CD20±лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов классов G, А и М, а также недостаточностью факторов врожденного иммунитета. Влияние HBV, HCV и HDV касалось, прежде всего, изменения цитоки-новой регуляции. Наиболее характерными отклонениями содержания цито-кинов являлись: повышение IL-ip и IL-6 у всех больных параноидной шизофрениейснижение концентрации IFN-y и увеличение уровня TNF-a при хронической HBVи HCV-инфекциях. При эпизодической форме шизофрении наблюдалось снижение числа лимфоцитов, количества CD3±, CD4±клеток, увеличение содержания СБ8±лимфоцитов, снижение концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов по сравнению с аналогичными показателями больных с непрерывной формой заболевания. При увеличении продолжительности болезни не происходило принципиально значимых изменений в иммунном статусе, выявляемых уже в дебюте заболевания.

Практическое значение работы состоит в обосновании необходимости обязательного обследования пациентов, поступающих в психиатрическую клинику, на серологические маркеры HBV-, HCVи HDV-инфекций. Учитывая высокий уровень инфицированности данной категории больных, необходимо проведение просветительских мероприятий, неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических мер, а также введение в практику работы психиатрических больниц вакцинопрофилактики гепатита В. Учитывая то, что длительность госпитализации являлась независимым фактором риска инфицирования, необходима максимально возможная оптимизация сроков лечения психически больных. Хронические формы HBVи HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризовались, в подавляющем большинстве случаев, латентным течением с невысокой активностью биохимических тестов, характеризующих функцию печени. Исходя из этого, центральная роль в диагностике и контроле за течением вирусных гепатитов В, С и D должна отводиться ИФАи ПЦР-методам обследования. Выявленные отклонения со стороны иммунной системы у больных шизофренией определялись, с одной стороны, наличием психического расстройства, т.к. наблюдались у всех больных, а с другой — могли быть причиной возникновения сопутствующих заболеваний, в частности, вирусной природы, утяжеляющих течение основного заболевания.

Результаты исследования внедрены в практику работы Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В. М. Бехтерева (610 000, г. Киров, п. Ганино), а также используются в виде лекционных материалов на кафедре психиатрии Кировской государственной медицинской академии (610 000, г. Киров, п. Ганино).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У обследованных больных параноидной шизофренией выявлен высокий уровень инфицированности HBV и HCV наряду с низкой частотой встречаемости серологических маркеров HDV-инфекции.

2. Увеличение возраста больных и длительности госпитализации в психиатрической больнице являлись независимыми факторами риска, ассоциирующимися с наличием изучаемых инфекций.

3. Хронические формы HBVи HCV-инфекций у обследованных больных характеризовались клинически сглаженным, малосимптомным течением со скудной биохимическом картинои заболевания, что соответствует закономерностям течения данной патологии у лиц, не имеющих хронических психических расстройств. У пациентов с серологическими маркерами пас-тинфекции или неинфицированных HBV, HCV и HDV также, в ряде случаев, обнаруживались клинико-лабораторные признаки поражения печени, что было обусловлено наличием сопутствующих соматических заболеваний и проводимой психофармакотерапией.

4. Состояние иммунной системы у неинфицированных больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением относительного числа лимфоцитов, абсолютных и относительных значений CD3±, СБ4±клеток, абсолютного количества CD25±лимфоцитов, увеличением относительного содержания СБ20±клеток, уровня иммуноглобулинов классов G, А и М, а также недостаточностью фагоцитарной и микробицидной активности ней-трофилов. При наличии маркеров HBV-, HCVи HDV-инфекций выявлены аналогичные отклонения показателей иммунитета, но в большей степени затрагивающие колебания сывороточных цитокинов. При хронической HBVи HCV-инфекциях найдено снижение концентрации IFN-y и увеличение уровня TNF-a наряду с повышением IL-lp и IL-6, выявленные у всех больных параноидной шизофренией.

5. У больных параноидной шизофренией установлено наличие взаимосвязи между типом течения психического заболевания и отклонениями иммунного статуса, что проявлялось в снижении абсолютного и относительного числа лимфоцитов, абсолютного количества CD3±, CD4±, СБ20±клеток, увеличении процентного содержания CD4± и СБ8±лимфоцитов, снижении концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов при эпизодическом течении шизофрении по сравнению с непрерывным. При увеличении продолжительности заболевания не происходило принципиально иных изменений иммунной системы, выявленных уже в дебюте болезни. Можно отметить лишь снижение числа СВ8±клеток и угнетение функционирования факторов неспецифической резистентности организма.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Кировской государственной медицинской академии «Молодежь и медицинская наука», Киров, 2001; научно-практической конференции психиатров Кировской области, Киров, 2001; цикле усовершенствования врачей-психиатров Казанской государственной медицинской академии, Казань, 2002; заседании Кировского областного медицинского общества психиатров и врачей смежных специальностей, Киров, 2002; областном совещании психиатров Кировской области, Киров, 2003; цикле усовершенствования врачей-психиатров Кировской государственной медицинской академии, Киров, 2003; расширенном заседании кафедры психиатрии Кировской государственной медицинской академии, Киров, 2004. Диссертация апробирована на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого Совета ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росздрава», Киров, 2004.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием группы обследованных больных и использованных методов обследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 288 источника (из них 33 отечественных и 255 зарубежных). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 1 рисунком.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что у больных параноидной формой шизофрении наблюдается высокий уровень инфицированности HBV и HCV (52,9%) на фоне низкой частоты встречаемости серологических маркеров HDV-инфекции, составившей 0,8%).

2. Увеличение возраста пациентов и длительности госпитализации в психиатрической больнице являлись независимыми факторами риска, ассоциирующиеся с наличием HBVи HCV-инфекций.

3. Хронические формы ИВУи HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризовались клинически сглаженным, малосим-птомным течением со скудной биохимической картиной заболевания.

4. Состояние иммунной системы у неинфицированных больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением относительного числа лимфоцитов, абсолютных и относительных значений CD3±, С04±клеток, абсолютного количества СБ25±лимфоцитов, увеличением относительного содержания С020±клеток, уровня иммуноглобулинов классов G, А и М, а также недостаточностью фагоцитарной и микробицидной активности нейтрофилов. При наличии маркеров HBV-, HCVи HDV-инфекций выявлены аналогичные отклонения показателей иммунитета, но в большей степени затрагивающие колебания сывороточных цитокинов. При хронической HBVи HCV-инфекциях найдено снижение концентрации IFN-y и увеличение уровня TNF-a наряду с повышением IL-ip и IL-6, выявленные у всех больных параноидной шизофренией.

5. У больных параноидной шизофренией установлено наличие взаимосвязи между типом течения психического заболевания и отклонениями иммунного статуса, что проявлялось в снижении абсолютного и относительного числа лимфоцитов, абсолютного количества CD3±, CD4±, СЭ20±клеток, увеличении процентного содержания CD4± и CD8±лимфоцитов, снижении концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов при эпизодическом течении шизофрении по сравнению с непрерывным. При увеличении продолжительности заболевания не происходило принципиально иных изменений иммунной системы, выявленных уже в дебюте болезни. Можно отметить лишь снижение числа СБ8±клеток и угнетение функционирования факторов неспецифической резистентности организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо обследовать всех пациентов, поступающих в психиатрическую клинику, на серологические маркеры HBVи HCV-инфекций. У больных с длительными сроками госпитализаций данное исследование необходимо проводить не реже, чем 1 раз в год.

2. Учитывая высокий уровень инфицированности данной категории больных, целесообразно обеспечить проведение мер просветительского характера, неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических норм, направленных на предупреждение распространения этих инфекций, а также введение в практику работы психиатрических больниц вакцинопрофилактики гепатита В.

3. Учитывая то, что длительность госпитализации явилась независимым фактором риска инфицированности вирусами гепатитов, необходима максимально возможная оптимизация сроков лечения психически больных с целью предупреждения возникновения HBVи HCV-инфекций.

4. Хронические формы HBVи HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризуются, в подавляющем большинстве случаев, латентным течением, поэтому, в качестве маркеров активности инфекционного процесса можно ограничиться минимальным биохимическим обследованием с определением уровней ACT и AJIT.

5. Наличие у больных шизофренией выраженных изменений иммунитета диктует необходимость проведения динамического иммунологического наблюдения с целью прогнозирования возникновения вторичных соматических и инфекционно-воспалительных заболеваний в процессе лечения с применением комплекса мер по иммунореабилитации пациентов.