Немедикаментозная профилактика первичной слабости родовой деятельности

В последние десятилетия отмечается рост нарушений репродуктивного здоровья женщин, этиология которых связана с возрастанием стрессогенной обстановки, негативными экологическими условиями [49]. Общая дизадаптация организма занимает ведущее место в патогенезе нарушений сократительной деятельности матки, способствуя развитию девиантного прелиминарного периода, формированию аномальной родовой деятельности и перинатальной патологии [1, 2, 85, 86, 87, 108, 163]. Среди осложнений в родах одно из первых мест занимает первичная слабость родовой деятельности (СРД), которая наблюдается у 10−15% рожениц, и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению её частоты [39, 40].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время около 65% всех родов, осложненных СРД, заканчивается применением утеротоников. При этом увеличение дозы вводимого в родах окситоцина приводит к росту частоты гипоксии плода [55, 117].

Первичная СРД является результатом функциональных нарушений в системе регуляции контрактильной активности миометрия: высших отделов ЦНС, мезодиэнцефальных и лимбических структур, эпифизарного и гипофизарного комплексов, матке как эффекторе в результате дизадаптированности организма [139].

По современным представлениям, одним из ведущих факторов патогенеза первичной СРД, является оксидативный стресс, проявляющийся накоплением в тканях свободных радикалов, ведущих к интенсивному перекисному окислению липидов мембран нейронов [61], что ведет к нарушению механизмов саморегуляции вегетативных комплексов [36].

Причины, вызывающие первичную СРД, разделяют на 3 группы: общего характера, органические изменения в матке, функциональные изменения в матке [100]. JI.B. Тимошенко и др. (1989) акцентировали внимание на значительной роли в этиологии СРД экстрагенитальных факторов: всевозможных нейроэндокринных нарушений, хронических обменных заболеваний, пороков развития, астенизирующих организм женщины [101].

Множество этиологических факторов и сложность патогенеза первичной СРД детерминируют актуальность проблемы прогнозирования и ранней диагностики этой аномалии у женщин из групп акушерского риска. Ее решение может быть осуществлено путём комплексных обследований гомеостаза организма беременной [85].

По мнению ряда авторов в профилактике первичной СРД следует применять различные комбинации лечебных мероприятий с учётом функционального состояния организма беременной, для чего необходимо использовать неинвазивные скрининговые методы оценки адаптационного резерва женщины, так называемую стрессометрию [4, 164]. В этом плане заслуживают внимания работы об использовании антиоксидантных показателей слюны беременных женщин при прогнозировании осложнений беременности [52]. — 1.

В последние годы, в комплексной терапии СРД большое развитие получили немедикаментозные методы, в частности различные приёмы рефлексотерапии (иглои электроакупунктура). В работах А. Ф. Жаркина (1990) и Н. А. Жаркина (2004) установлено, что механизмы лечебного действия последних состоят в нормализации корково-подкорковых корреляций и снижении психоэмоционального возбуждения [44, 45].

Помимо применения в профилактике СРД акупунктуры был разработан патогенетически обоснованный метод немедикаментозного воздействия излучением гелий-неонового лазера (THJI) на рефлексогенные зоны слизистой носа [78]. Этот тип воздействия активировал секреторную деятельность гипофиза, выделение окситоцина, усиливающего сократительную активность матки и других нейрогормонов. Экспериментальным путём была установлена эффективность этого метода в моделируемых условиях у предварительно астенизируемых беременных животных. Полученные результаты дали возможность апробировать этот приём в клинической практике, при этом была показана перспективность этого способа в профилактике СРД у беременных женщин с гестозами.

Таким образом, несмотря на обилие литературных источников, до настоящего времени не сформировалась общепринятая патогенетическая концепция, позволяющая с одних и тех же позиций трактовать механизмы развития СРД. Поиск эффективных способов профилактики первичной СРД у женщин групп акушерского риска продолжает оставаться актуальным направлением акушерства. Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты перинатальных исходов путем разработки способа дородовой профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин групп акушерского риска.

Задачи:

1. Выявить факторы риска развития первичной слабости родовой деятельности путем изучения клинических и анамнестических данных.

2. Изучить состояние антиоксидантной и нейроэндокринной систем у беременных для выявления показателей, указывающих на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности.

3. Разработать научно обоснованный способ прогнозирования первичной слабости родовой деятельности.

4. Определить этиологические и патогенетические основы сочетанного физиотерапевтического воздействия по разработанному способу на организм беременной с целью профилактики прогнозируемой первичной слабости родовой деятельности.

5. Определить преимущества применения и выявить объективные критерии оценки эффективности немедикаментозной дородовой профилактики СРД по разработанному способу.

6. Провести сравнительный анализ результатов применения разработанного способа и стандартной профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин сопоставимых групп.

Научная новизна.

Впервые установлены факторы риска возникновения первичной СРД, к которым относятся гестозы, железодефицитная анемия, снижение уровня кортизола, антиоксидантных ферментов и возрастание концентрации малонового диальдегида (МДА).

Установлено, что одним из значимых диагностических признаков, указывающих на высокую вероятность развития первичной СРД, является снижение концентрации в клетках влагалищного эпителия фосфолипидов.

Автором впервые путем математического моделирования разработана шкала, которая позволяет прогнозировать первичную СРД до наступления прелиминарного периода.

Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности (патент на изобретение № 2 324 510 от 20.05.2008 г.).

Разработана гипотеза механизма немедикаментозной профилактики первичной СРД: сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миометрий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекреторных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.

В работе достоверно показано, что объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной СРД, указывающими на повышение адаптационной способности, снижение стрессогенного состояния организма, являются подъем уровня кортизола, каталазы, а так же снижение уровня малонового диальдегида.

Практическая значимость работы.

Разработан комплекс методов клинико-лабораторного обследования женщин в последние недели беременности, показатели которого позволяют прогнозировать развитие первичной СРД.

Показаниями к применению предлагаемого способа профилактики первичной СРД в дородовый период является отягощенный акушерский анамнез, наличие экстрагенитальных заболеваний эндокринного и сердечнососудистого профиля, низкий уровень кортизола и антиоксидантных ферментов. Способ положительно влияет на интенсивность раскрытия шейки матки, не имеет побочных эффектов и осложнений.

Путем сравнительной оценки доказана эффективность предложенного способа профилактики первичной СРД — нормальное течение родов у женщин группы риска наблюдается чаще, чем в группе, где применялись известные способы медикаментозного характера.

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносится научно — практическое решение задачи дородовой профилактики первичной СРД у женщин групп риска, путем внедрения в клиническую практику положений, подготовленных в настоящей работе.

Преморбидный фон, создаваемый наличием у женщин хронической ксеногенной интоксикации, обусловливает состояние дизадаптированности у беременных, которое способствует возникновению осложнений течения беременности и родов.

Наиболее информативными прогностическими критериями риска развития первичной СРД у первородящих женщин являются наличие ожирения, нефропатии, профвредностей, сниженный уровень кортизола в плазме крови и фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия.

Применение разработанного немедикаментозного способа дородовой профилактики первичной СРД эффективно у женщин с признаками дизадаптированности организма, при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний, а также у возрастных первородящих женщин. Беременные с признаками гестоза нуждаются в комбинированной профилактике развития СРД.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону: ГУЗ «Областная больница № 2», МЛПУЗ «Городская больница № 20», МЛПУЗ «Родильный дом № 5» и Федерального государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Теоретические основы и практические рекомендации работы включены в курс преподавания слушателям, интернам, клиническим ординаторам и аспирантам в виде лекций и практических занятий на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова и кафедре акушерства и гинекологии № 3 ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» при изучении раздела «Физиология и патология беременности и родов».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всеукраинской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии», Донецк, 2006; на 60-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, 2006; на.

61-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, 2007; на заседании Дня науки.

62-й итоговой научной конференции молодых учёных, Ростов-на-Дону, 2008; на VIII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, 2008; на XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008. В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова (протокол заседания № 8 от 28.05.09).

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК, 1 статья в материалах Всероссийской научно-практической конференции, получен 1 патент РФ на изобретение (патент РФ № 2 324 510 от 20.05.2008 г.).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из них 117 отечественных и 52 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска возникновения первичной слабости родовой деятельности являются возраст беременной, наличие профессиональных вредностей, заболевания шейки матки, опухоли матки, заболевания сердечно-сосудистой системы, железодефицитная анемия, ожирение, заболевания почек, эндокринопатии, в предшествующих беременностяхугроза прерывания беременности, нефропатия, крупный плод и гестозы.

2. Диагностическими признаками, указывающими на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности в сроке гестации 38 недель являются: снижение содержания фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. Astaldiконцентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л, отсутствие динамики изменения сопротивления кожи в акупунктурной точке эпифиза МП-31. Увеличивают риск развития нарушений сократительной деятельности матки повышенное содержание копропорфиринов и свинца в моче и количества клеток буккального эпителия содержащих микроядра, снижение концентрации SH-групп в этом же биосубстрате, концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл, каталазы менее 12−15 нмоль/мл.

3. Расчет коэффициентов факторов риска в третьем триместре беременности по разработанной шкале позволяет прогнозировать первичную слабость родовой деятельности и при неблагоприятном прогнозе определяет показания для проведения немедикаментозной профилактики.

4. Сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миометрий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекреторных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.

5. Разработанный способ дородовой профилактики обладает высокой лечебной эффективностью и имеет преимущества перед методами медикаментозной подготовки: не инвазивен, не имеет побочных реакций, которые присущи фармацевтическим препаратамлегко выполняем в стационарных условиях. Объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной слабости родовой деятельности является подъем уровня кортизола в плазме, а так же увеличение концентрации каталазы, на фоне снижения уровня малонового диальдегида в слюне.

6. Назначение курса немедикаментозной профилактики позволяет увеличить количество самостоятельных родов у женщин с неблагоприятным прогнозом первичной слабости родовой деятельности. Оценка родовой деятельности у них свидетельствует о положительном влиянии способа на течение родового акта и более активное созревание шейки матки. Его применение более эффективно у возрастных беременных, с хроническими экстрагенитальными заболеваниями по сравнению с беременными с гестозом, которые нуждаются в комбинированной профилактике, включающей физиотерапевтическое воздействие и медикаментозную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Расчет риска возникновения первичной слабости родовой деятельности проводится с учетом следующих показателей: возраст беременной (Xj), наличие профвредностей на работе (Х2), заболевания шейки матки (Xi2), опухоли матки (Xi3), заболевания почек (Xi8), заболевания сердечнососудистой системы (Х19), эндокринопатии (X2i), железодефицитная анемия в анамнезе (Х2з), ожирение (Х25), угроза прерывания в I триместре (Х30), нефропатия (Х33), крупный плод (Х35), маловодие (Х36), содержание фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. Astaldi (Х40), концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл, каталазы менее 12−15 нмоль/мл (Х41), концентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л (Х4Д где Хп — номер признака. Решение осуществляется путём подстановки коэффициентов, соответствующих существующим признакам у конкретной женщины и последующих операций сложения и вычитания. Уравнение для женщины из группы акушерского риска с наличием перечисленных признаков имеет следующий вид: Y= +0,445 — 0,129-Xj + 0,138 -Х2 — 0,061- Х!2 + 0,056 -Х13 + 0,066-Х 18 — 0,084 -X19+ 0,142 Х21 + 0,021- Х23 — 0,146- Х25 + 0,152 -Х30 — 0,180 •X зз + 0,078 -X 35 — 0,012-X зб+ 0,139-Х 40- 0,228 -X 41 + 0,121 -X 42- где Y — вероятность развития СРД- 0,445 — константа регрессии, Хп — номер признака. При наличии признака коэффициент признака умножается на 1, при отсутствии — на ноль. Если Y>0,5 — прогноз для женщин неблагоприятный (вероятность СРД высокая), если Y< 0,5 — прогноз благоприятный.

2. Назначение разработанного способа немедикаментозной профилактики должно осуществляться с 38-ой недели беременности после определения прогноза первичной слабости родовой деятельности у беременной. Противопоказаниями являются неразрешенные для применения лазеролечения состояния: выраженная гипертензия, наличие в анамнезе эписостояний.

3. В работе могут использоваться: физиотерапевтическая лазерная установка «Узор», с помощью которой осуществляется облучение инфракрасным лазером (А,=0,89 мкм) слизистой носа — физиотерапевтическая установка «Андро-Гин», отличающаяся полифункциональностью.

4. Немедикаментозную профилактику развития слабости родовой деятельности проводят в два этапа: сначала воздействуют инфракрасным лазером с длиной волны 890 нм эндоназально в течение 10 минзатем проводят воздействие бинокулярной управляемой цветоритмостимуляцией на глаза синим цветом (А,=435,8 нм) вспышками длительностью 10 сек и интервалом между вспышками 60 сек, в течение 5 мин. Процедуру проводят ежедневно. Курс состоит из 5−10 сеансов при разовой экспозиции сочетанного физического воздействия 5 минут. Контролем эф — фективности служат: уровень кортизола в крови, фосфолипидов в эпителии влагалища, кожного сопротивления в акупунтурной точке МП-31, показатели зрелости шейки матки.