Артериальная гипертония и многофакторная немедикаментозная профилактика у работников локомотивных бригад

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти населения в Российской Федерации и вносят существенный вклад в повышение общей смертности (Оганов Р.Г., 2002). К числу ведущих ССЗ относится артериальная гипертония (АГ), при этом ее распространенность в России в различных возрастных и социальных группах колеблется от 10 до 80% (Константинов В.В. и соавт., 2001; Шальнова С. А. и соавт., 2002).

Смертность от ССЗ за период с 1990 г. по 2000 г. особенно возросла в младших возрастных группах населения. Известно, что в возрасте 20−29 лет она превысила уровень 1990 более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30−54 года находится в пределах 55−80% (Чазов Е.И., 2002). По данным проспективных наблюдений АГ увеличивает риск смерти от ишемической болени сердца (ИБС) в 3 раза, от инсульта — в 6 раз (Жуковский Г. С.и соавт., 1997; Kannel W.B., 1996).

В последние годы получила широкое распространение концепция факторов риска (ФР) сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Оганов Р.Г., 2003). По данным ряда авторов, АГ в подавляющем большинстве случаев (90%) является компонентом метаболического синдрома (МС) (Оганов Р. Г., Александров А. А., 2002; Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2004; Weidmann P., Ferrari Р., 1991). При этом в исследованиях FOS и SAHS обнаружено, что для лиц с МС характерен более высокий 10-летний риск развития ССЗ (Meigs J.B. et al., 2003). Значительное количество эпидемиологических исследований указывает на роль стрессового фактора в развитии ССЗ (Акимова Е. В. и соавт., 2004; Steptoe A. et al., 2000; Thomas P., Davidson К., 2001; Singh-Manoux A. et al., 2003).

В настоящее время обсуждается роль «job strain» — рабочей нагрузки, ассоциирующей с риском развития эссенциальной артериальной гипертонии (ЭАГ) у людей, находящихся в условиях профессиональной нагрузки с высоким психическим напряжением (Karasek R.A., Jheorell Т., 1990; Schnall P.L. et al., 1992; Pickering T.G. et al., 1996; Steptoe A. et al., 1999). У этих лиц отмечается 3-кратное увеличение риска АГ и 2−3-кратное повышение риска ИБС, при этом значения артериального давления (АД) в рабочее время теснее коррелируют с поражением органов-мишеней, чем уровень АД в домашних условиях или в свободное время (Devereux R. et al., 2001). Таким образом, термин «гипертония на рабочем месте» означает более высокие уровни АД в рабочее время, по сравнению со значениями в периоды отдыха и выходные дни (Остроумова О.Д. и соавт., 2006; Sega R., 1999; Schrader J. et al., 2003).

Профессия машиниста подвижного состава предъявляет повышенные требования к центральной нервной системе (ЦНС), что обусловлено условиями труда (управление быстродвижушимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, высокая ответственность персонала за жизнь пассажиров), и способствует пребыванию в условиях хронического нервно-эмоционального стресса, который создает предпосылки для реализации предрасположенности к соматическим заболеваниям, в том числе и ЭАГ (Турашвили В. А. и соавт., 1985; Айвазян ТА., 1991).

По данным М. Ф. Вильк (2003) в 94,1% случаев причиной внезапной смерти (ВС) среди машинистов и их помощников явились сердечно-сосудистые катастрофы. Результаты расследования этих случаев указывают на возможность развития внезапной сердечной смерти (ВСС) на фоне мягкого течения АГ или бессимптомного течения ИБС. В профессиональных аспектах ВСС есть две основные составляющие (Цфасман А.З., 2003): профессия, как фактор, увеличивающий риск ВСС и внезапная смерть, как фактор, представляющий опасность в плане обеспечения безопасности движения. Последнее обстоятельство требует проведения целенаправленных мер по профилактике ВСС машинистов и их помощников в рейсе.

Известно, что низкий комплайнс пациентов во всем мире является существенным препятствием в адекватном лечении больных АГ. При этом о наличии заболевания знают 37,1% мужчин, лечение получают 21,6% (в том числе эффективное — 5,7%) (ВНОК, 2000; Шальнова С. А., 2003; Оганов Р. Г., Небиеридзе Д. В., 2004). В настоящее время все большую по-пулярность завоевывает профилактический подход в лечении АГ, при котором максимальное внимание уделяется уменьшению модифицируемых ФР (Ощепкова Е.В. и соавт., 2002; Калинина A.M. и соавт., 2003; Михайлова Н. В. и соавт., 2004; Halsted С., 1999; Kolasa К., 1999; Steven I., 1999). Одним из важных методов, приводящих к улучшению качества контроля хронических заболеваний, является структурированное обучение в специальных группах (Банщиков Г. Т., 2002; Конради А. О. и соавт., 2002; Калинина A.M. и соавт., 2003; Лахман Е. Ю., 2005; Пономарева.

H.Н., Чумакова Г. А., 2005; Metry J.M., 1999; Cleemut I. et al., 2002; Weingarten S.R. et al., 2002). Внедрение школ для пациентов с АГ в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности (Оганов Р.Г., А. И. Вялков, 2002; Петричко Т. А., 2002; Ушакова С. Е., 2005).

Специфика профессии работников локомотивных бригад ЗападноСибирской железной дороги диктует необходимость оценки особенности артериальной гипертонии и разработки метода эффективной многофакторной профилактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основе оценки факторов риска, частоты метаболического синдрома, поражения органов-мишеней и уровня суммарного коронарного риска у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией разработать метод эффективной многофакторной профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Изучить наличие факторов риска, поражения органов-мишеней у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией.

2. Оценить частоту метаболического синдрома у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией.

3. Выявить наличие «гипертонии на рабочем месте» у машинистов и помощников машинистов с артериальной гипертонией с помощью СМАД (в выходной и рабочий дни).

4. Оценить уровень суммарного коронарного риска рискометрами SCORE, PROCAM на основе факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад.

5. Разработать метод многофакторной немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии и оценить его эффективность по динамике прогностического индекса суммарного коронарного риска PROCAM.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведена комплексная оценка наличия абдоминального ожирения, дислипопротеинемии и метаболического синдрома у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией.

У работников локомотивных бригад обнаружена более высокая частота факторов риска артериальной гипертонии, компонентов метаболического синдрома по сравнению с обследуемыми того же возраста другой профессиональной группы (монтерами путей).

Впервые выявлена «гипертония на рабочем месте» у работников локомотивных бригад с помощью метода суточного мониторирования артериального давления (в выходной и рабочий дни).

Впервые проведена сравнительная рискометрия по шкалам SCORE, PROCAM у работников локомотивных бригад на основе комплексной оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с выявлением большей информативности индекса PROCAM.

Разработан и внедрен метод многофакторной профилактики сердечнососудистых заболеваний в форме «Школы здоровья» на рабочем месте с учетом профессиональных особенностей работников локомотивных бригад.

Оценена эффективность профилактических немедикаментозных мероприятий у работников локомотивных бригад по динамике прогностического индекса PROCAM.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

С учетом специфики профессии, работникам локомотивных бригад рекомендуется проведение комплексной оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличия метаболического синдрома, а также поражения органов-мишеней, в том числе у лиц с нормальным уровнем артериального давления по его суточному мониторированию артериального давления в выходной день.

Применение суточного мониторирования артериального давления в выходной и рабочий дни позволяет выделить группу пациентов с «гипертонией на рабочем месте» для составления плана индивидуальных профилактических мероприятий.

Проведение «Школы здоровья» на рабочем месте эффективно воздействует на факторы риска артериальной гипертонии и снижает суммарный коронарный риск.

У работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией с целью определения суммарного коронарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо использовать шкалу риска PROCAM, включающую девять факторов (показатели дислипопротеинемии, возраст, наличие курения и сахарного диабета, наследственность, систолическое артериальное давление).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией выявлена более высокая частота абдоминального ожирения, метаболического синдрома, дислипопротеинемии, поражения органов-мишеней по сравнению с монтерами путей того же возраста.

2. Выявлена «гипертония на рабочем месте» методом суточного мониториро-вания артериального давления в выходной и рабочий дни у работников локомотивных бригад.

3. С целью формирования групп риска для эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц со стрессовыми профессиями необходимо использовать шкалу суммарного коронарного риска PROCAM, учитывающую значительно количество факторов риска.

4. Разработанный метод многофакторной немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад в форме «Школы здоровья» на рабочем месте позволяет снизить прогностический индекс суммарного коронарного риска PROCAM в динамике.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати. Результаты исследования доложены на I международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» (Москва, 2003), VI городской конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу» (Барнаул, 2004), Всероссийском съезде кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005), итоговой научной конференции (Барнаул, 2004, 2005), II Сибирском конкурсе молодых ученых (Новосибирск, 2005), конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

выводы.

1. У работников локомотивных бригад выявлена достоверно более высокая частота факторов риска (избыточная масса тела II ст. на 46%, абдоминальное ожирение — 63%, употребление алкоголя/день в перерасчете на этанол — 60%, количество выкуриваемых сигарет на рабочем месте выше в 1,4 раза), а также сочетание 3-х и 4-х факторов риска (70 и 32% соответственно) (р<0,05), по сравнению с монтерами.

2. У работников локомотивных бригад выявлена гипертрофия левого желудочка в два раза чаще по сравнению с монтерами путей (46 и 26% соответственно, р<0,05), при отсутствии значимых изменений толщины интима-медиа.

3. Обнаружена высокая частота (52%) метаболического синдрома у работников локомотивных бригад по сравнению с монтерам путей (24%) (р<0,05).

4. Проведение суточного мониторирования артериального давления (в выходной день и рабочий день) показало наличие «гипертонии на рабочем месте» у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией в 51% и позволило выделить группу пациентов с нормальным уровнем арте-риального давления в выходной день, но высоким в рабочий день с целью проведения ранних профилактических мероприятий.

5. Шкала PROCAM является наиболее информативной для расчета суммарного коронарного риска у работников стрессовых профессий, в частности, локомотивных бригад.

6. Разработанный и внедренный метод многофакторной профилактики в форме «Школы здоровья» на рабочем месте позволяет снизить количество и выраженность факторов риска, а также уровень суммарного коронарного риска по шкале PROCAM.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У лиц со стрессовыми профессиями (работников локомотивных бригад) необходимо раннее выявление факторов риска, наличия метаболического синдрома и поражения органов-мишеней.

2. Для диагностики «гипертонии на рабочем месте» необходимопроведение суточного мониторирования артериального давления в выходной и рабочий.

3. С целью выявления групп риска и назначения ранних профилактических мероприятий необходимо проведение рискометрии по шкале PROCAM на основе комплекса факторов риска.

4. С учетом специфики профессии в качестве эффективного многофакторного метода профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовано проведение «Школы здоровья» на рабочем месте с дальнейшим самостоятельным выполнением профилактических рекомендаций и ведением дневника самоконтроля.

5. Рекомендуется длительный мониторинг эффективности профилактиеских рекомендаций с помощью рискометрии.