Эффект сердечной ресинхронизирующей терапии при выраженной хронической сердечной недостаточности

Актуальность темы

ХСН является конечной стадией многих заболеваний сердца и причиной высокой заболеваемости и смертности. Распространённость ХСН неуклонно возрастает с каждым годом [3,4,17,47,56,75,87,104,105,108]. Таким образом, проблема лечения ХСН является одной из важнейших в системе здравоохранения. Следует заметить, что ОМТ зачастую оказывается недостаточно для решения вопроса лечения ХСН. Разработка новых терапевтических подходов остается актуальной задачей [10].

СРТ — относительно новый метод, уже ставший в развитых Европейских и Североамериканских странах стандартом в лечении больных с выраженной ХСН. СРТ позволяет исправить электрическую и механическую диссинхронию, то есть синхронизировать работу сердца. Результаты рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали достоверное улучшение сердечных функций и эффективности работы сердца, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, снижение частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности от ХСН и общей смертности [39,45,103]. Один из последних мета-анализов на основе 6 рандомизированных контролируемых исследований показал, что применение СРТ сопровождалось снижением на 28% общей смертности и на 37% частоты госпитализаций по поводу ХСН [102].

Несмотря на хорошие результаты при применении СРТ в лечении у пациентов с выраженной ХСН, которые продемонстрировали многоцентровые рандомизированные исследования, остаётся ряд малоосвещённых вопросов. В существующих показаниях для СРТ сохраняется положение о длительности С>118> 120 мс [10, 13, 26, 28, 71], но имеется группа пациентов с узким комплексом (^КЗ и наличием механической диссинхронии [74]. Часть пациентов на фоне лечения СРТ не отвечают на терапию, так называемые, нереспондеры [95]. Более точное определение предикторов ответа на терапию в дооперационном периоде позволит повысить эффективность лечения СРТ. Что касается механической диссинхронии, всё ещё не решён вопрос о том, какой эхокардиографический критерий оценки диссинхронии использовать для отбора больных на СРТ, без учёта длительности комплекса (^ЛБ [95].

На сегодняшний день, существует недостаточно информации, характеризующей использование СРТ в реальной клинической практике в России, среди больных, не участвующих в рандомизированных исследованиях. Актуальность поставленного вопроса связанна с тем, что, в России количество проведенных операций бивентрикулярной электрокардиостимуляции крайне мало, по сравнению с США и странами Европы, а популяции имеют разные клинико-демографические характеристики [10].

Изучение эффекта СРТ в лечении ХСН является одним из приоритетных направлений в кардиологии. Накопленный опыт применения СРТ в лечении ХСН, позволяет сделать вывод, что раскрытие особенностей влияния СРТ позволит улучшить клинико-функциональное состояние пациентов с ХСН, и свидетельствует об актуальности данного исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность СРТ при выраженной хронической сердечной недостаточности в госпитальном периоде и при проспективном наблюдении.

Задачи исследования

1. Оценить изменения клинических и функциональных показателей у пациентов с выраженной ХСН и желудочковой диссинхронией в госпитальном периоде после имплантации устройств для СРТ в общей группе и в зависимости от этиологии кардиомиопатии, характера ритма сердечных сокращений, длительности СЖБ комплекса.

2. Проанализировать изменения клинических и функциональных показателей у пациентов с выраженной ХСН и желудочковой диссинхронией на фоне проведения СРТ в ходе проспективного наблюдения (средний период наблюдения — 4 месяца).

3. С помощью эхокардиографии включая импульсно-волновую и тканевую допплер-эхокардиографию провести анализ изменений показателей, отражающих глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, желудочковую диссинхронию, в госпитальном периоде и в ходе проспективного наблюдение (средний период наблюдения — 4 месяца) после имплантации устройств для СРТ.

4. Оценить эффект комплексного лечения ОМТ+СРТ в сравнении с изолированной ОМТ у пациентов с выраженной ХСН и желудочковой диссинхронией в ходе проспективного наблюдения (средний период наблюдения — 22 месяца).

5. Оценить эффект биатриальной стимуляции при выраженной ХСН с задержкой внутрии межпредсердного проведения в ходе проспективного наблюдения (6 месяцев).

Объект исследования

В исследование вошли 71 пациент мужского и женского пола в возрасте 23−74 года с выраженной ХСН (ФК по классификации МУНА Ш-1У), которые находились на стационарном лечении Филиале ГБУ НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» с июня 2003 года по март 2010 года. 51 пациенту была выполнена успешная имплантация устройства для СРТ. Диагноз был верифицирован с помощью комплекса исследований, включающих в себя: клиническое обследование, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, теста 6-минутной ходьбы, ЭхоКГ, включая подробное исследование с использованием импульсно-волновой и тканевой ДЭхоКГ на предмет наличия диссинхронии.

Критерии исключения: недостаточность коронарного кровотока, требующая проведения реваскуляризации, септические состояния, онкологические заболевания с метастазами (IV стадия), тяжёлые психические заболевания, острые инфекционные заболевания и обострения системных заболеваний с миокардитами, терминальная печёночно-почечная недостаточность.

Научная новизна

Впервые в России проведено исследование изменений показателей клинических и инструментальных методов исследования у пациентов с выраженной ХСН до операции и в госпитальном периоде на фоне проведения СРТ. Впервые оценён эффект СРТ у пациентов с выраженной ХСН в зависимости от этиологии кардиомиопатии, характера ритма сердечных сокращений, длительности комплекса СЖ-Б в госпитальном периоде после операции, оценён эффект биатриальной кардиостимуляции при выраженной ХСН с задержкой внутрии межпредсердного проведения.

Научно-практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало эффективность СРТ у пациентов с выраженной ХСН в госпитальном периоде и в ходе проспективного наблюдения.

Выявлены особенности СРТ при лечении ХСН в зависимости от этиологии кардиомиопатии, характера ритма сердечных сокращений, длительности комплекса (^118.

Предложен способ лечения ХСН в сочетании с задержкой внутрии межпредсердного проведения.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение СРТ у больных выраженной ХСН с наличием желудочковой диссинхронии улучшает клиническое состояние, ТФН, глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, а также способствует обратному ремоделированию ЛЖ в госпитальном периоде наблюдения (первая неделя) в общей группе и вне зависимости от этиологии кардиомиопатии, наличия постоянной формы ФП, длительности СЖ8 комплекса,

2. В ходе проспективного наблюдения после имплантации устройств для СРТ (средний период наблюдения — 4 месяца) наблюдается улучшение показателей, отражающих клиническое состояние, ТФН, глобальной систолической функции ЛЖ и обратное ремоделирование ЛЖ, улучшение диастолической функции, а также показателей, характеризующих желудочковую диссинхронию (по данным импульсно-волновой и тканевой ДЭхоКГ).

3. По данным клинико-функционального исследования применение СРТ+ОМТ в сравнении с изолированной ОМТ при лечении больных с выраженной ХСН и ИБС при отдалённом проспективном наблюдении (средний период наблюдения — 22 месяц) показывает достоверную положительную динамику изменений клинических и функциональных показателей.

4. Предложенный способ лечения ХСН в сочетании с задержкой внутри — и межпредсердного проведения — биатриальная кардиостимуляция — позволяет улучшить клинические и функциональные показатели при проспективном наблюдении.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений и отделения ультразвуковых методов исследования Филиала ФГБУ НИИК СО РАМН для оценки клинического и функционального состояния у пациентов после проведения им имплантации устройств для СРТ, а также работы отделения РХМДиЛ при выполнении операций.

Личный вклад

Автор лично проводил имплантацию устройств для СРТ, обследование пациентов до и после проведения операции, программирование устройств после операции, проводил статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Зарегистрирован патент на изобретение. Получен грант губернатора Тюменской области на конкурсе проектов прикладных научных исследований среди молодых учёных.

Результаты исследований были доложены на XXXVTII Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины», 2004 г., Первом Всероссийском съезде аритмологов, 2005 г., XII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень), 2005 г., Российском Национальном Конгрессе Кардиологов, 2005 г., VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005», 2005 г., XV Всемирном Конгрессе Международного Кардиологического Допплеровского Общества и Всероссийской Научно-практической Конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, 2006 г., Первом съезде кардиологов Уральского Федерального Округа, 2006 г., XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества и Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, 2006 г., XI всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов, 2006 г., II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности, 2007 г., Втором съезде кардиологов Уральского Федерального Округа, 2007 г., XIV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008 г, VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», 2008 г., XVI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2010 г, IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», 2010 г., 8-й Научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов сибири», 2010 г., III съезде кардиологов Приволжского федерального округа, 2010 г, XVI

Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2010 г.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, 2 клиническими примерами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список использованной литературы включает 111 источников, в том числе 86 на иностранном языке.

Работа выполнена на базе Тюменского кардиологического центраФилиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Директор — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. А. Кузнецов.

выводы

1. По данным клиннко-функционального исследования с использованием ЭхоКГ у больных с выраженной ХСН и наличием желудочковой диссинхронии выявлено улучшение клинического состояния, ТФН, глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ, а также признаки обратного ремоделирования ЛЖ, на фоне СРТ в госпитальном периоде наблюдения (первая неделя).

2. У больных с ишемической и неишемической кардиомиопатией в госпитальном периоде наблюдения на фоне СРТ отмечено статистически достоверное улучшение исследуемых клинических и функциональных показателей в обеих группах при отсутствии существенных различий в характере изменений.

3. У больных выраженной ХСН с постоянной формой ФП и синусовым ритмом выявлено достоверное улучшение клинико-функциональных показателей в госпитальном периоде наблюдения на фоне СРТ в обеих группах при отсутствии существенных различий в характере изменений. В группе с ФП не было существенных различий у пациентов, которым была проведена РЧ-аблация АВ-соединения, и пациентов, получающих медикаментозную терапию.

4. Больные выраженной ХСН с узким и широким СЖБ комплексом продемонстрировали достоверное улучшение клинико-функциональных показателей в госпитальном периоде наблюдения на фоне СРТ. Динамика изменений клинико-функциональных показателей не зависела от исходной длительности комплекса С^ЯБ.

5. В ходе проспективного наблюдения после имплантации устройств для СРТ (средний период наблюдения — 4 месяца) по данным клинико-функционального исследования наблюдается улучшение показателей, отражающих клиническое состояние, ТФН, глобальной систолической функции ЛЖ и обратное ремоделирование ЛЖ, улучшение диастолической функции.

6. По данным импульсно-волновой и тканевой ДЭхоКГ у пациентов на фоне СРТ в ходе проспективного наблюдения (средний период наблюдения — 4 месяца) выявлено улучшение показателей, характеризующих желудочковую диссинхронию. При этом показатель ПАоП, коррелировал с положительной динамикой клинико-функционального состояния.

7. По данным клинико-функционального исследования отмечен достоверный положительный эффект лечения ОМТ+СРТ у больных с ХСН и ИБС в ходе отдалённого проспективного наблюдения (средний период наблюдения — 22 месяца) в сравнении с группой сравнения на фоне только ОМТ.

8. В ходе проспективного наблюдения (6 месяцев) было отмечено улучшение клинических и функциональных показателей на фоне биатриальной стимуляции при выраженной ХСН с задержкой внутрии межпредсердного проведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В реальной клинической практике необходимо рекомендовать наряду с проведением ОМТ у больных с ХСН обязательное выполнение имплантации СРТ-систем при наличии показаний.

2. Отбор на СРТ может осуществляться в независимости от этиологии кардиомиопатии, наличия постоянной формы ФП, длительности (^118-комплекса.

3. При диагностике желудочковой диссинхронии, помимо данных ЭКГ (длительности СШ^ комплекса), необходимо использовать эхокардиографические критерии.

4. Наличие задержки внутрии межпредсердного проведения у больных выраженной ХСН может являться показанием для проведения биатриальной кардиостимуляции.