Нарушения костного метаболизма у пациентов сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализе

В мире на сегодняшний день насчитывается около 194 млн. больных сахарным диабетом (СД) (Аметов А.С., 2005). Распространенность его в разных странах и этнических группах оценивается в 1−3%, а с учетом^{диагностированных} форм в отдельных регионах достигает 6% (Дедов И.И., 2003). Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6−10% по отношению к общему числу больных, что ведет к удвоению каждые 15 лет. Всемирная организация здравоохранения объявила сахарный диабет эпидемией среди неинфекционных заболеваний. В России им страдает более 8 млн. человек (Аметов А.С., 2005).

Сахарный диабет может приводить к нарушению функционирования практически любых органов и систем, к ранним и поздним осложнениям. С одной стороны, на нарушения костно-суставной системы влияет как сам СД и его осложнения (сосудисто-неврологические изменения), так и прогрессирование терминальной хронической почечной недостаточности с последующей гемодиализной терапией, которая способна усугублять нарушения фосфорно-кальциевого обмена и процессы костного ремоделирования. Прогрессивное развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) как диабетического генеза, так и нет, приводит к варианту системных дисфункций, к глубокому нарушению электролитных равновесий. Пусковым моментом такого рода патологий является ретенция низкомолекулярных компонентов плазмы крови и дефицит кальцитриола на фоне снижения или полного подавления синтеза 1альфа-гидроксилазы почек при гибели нефронов.

Имеются существенные различия в патогенезе и клинических особенностях между 1 и 2 типами сахарного диабета, и состояние костной ткани вряд ли может быть идентичным. Однако, на этапе терминальной стадии диабетической нефропатии (ДН) на этапе гемодиализа, когда имеются изменения общего электролитного статуса и метаболические сдвиги в обмене кальция и фосфатов данное утверждение едва ли имеет особое значение.

До настоящего времени неясно, какие механизмы являются ведущими в нарушении фосфорно-кальциевого гомеостаза и развитии ренальной остеодистрофии у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

Изменение фосфорно-кальциевого обмена у больных с ТХПН, получающих лечение гемодиализом сопровождается нарушением метаболизма 24,25(ОН)гОз, повышением интактного паратгормона (иПТГ) и развитием вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Все вышеперечисленное коррелирует с ацидозом, клинико-рентгенологическими изменениями в костях и повышением активности щелочной фосфатазы. Имеются немногочисленные данные в литературе о высокой диагностической ценности сывороточного остеокальцина (ОК), так как последний является специфическим маркером остеобластов [52,76].

Исходя из основных составляющих фосфорно-кальциевого (Р-Са) дисбаланса при ХПН (гипокальциемия, гиперфосфатемия, ВГПТ, дефицит активных форм витамина D3, избыточное поступление в организм и нарушение экскреции ряда микроэлементов), широко применяется комбинация препаратов активной формы витамина D3 в сочетании с фосфат-связывающими препаратами (наиболее распространенными из которых являются соли Са). Однако по многочисленным литературным данным, при данной схеме лечения у больных на хроническом гемодиализе с концентрацией Са в диализирующем растворе 1,75 ммоль/л нередко возникают эпизоды пшеркальциемии (а значит, увеличивается риск образования капьцификатов различной локализации).

Среди пациентов с сахарным диабетом, получающих программный гемодиализ (ГД) чаще всего встречается адинамическое повреждение костной ткани (Антонис Х. Тзамалукас, Илай А. Фридман, 2003). Эта патология характеризуется низким уровнем формирования костной ткани, в первую очередь, вследствие высокого уровня циркулирующих ингибиторов соматостатина. Предполагается также, что низкая скорость формирования костной ткани связана с алюминиевой интоксикацией, так как у диализных пациентов СД накопление алюминия в кости происходит быстрее, чем у пациентов без диабета (Andress et al., 1987). Поэтому чрезвычайно важно минимизировать назначение алюминийсодержащих фосфор-связывающих веществ.

Таким образом, изучение особенностей нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза, включая исследование электролитов, иПТГ, ЩФ, остеокальцина у больных с ХПН на гемодиализной терапии является весьма актуальной проблемой и имеет как теоретическое, так и практическое значение. Не менее важным является разработка оптимальных программ ведения больных с ренальной остеодистрофией (РОД).

Учитывая широкую распространенность сахарного диабета, его роль в инвалидизации и снижении качества жизни пациентов, следует признать, что знание вопроса диагностики, профилактики и лечения терминальной стадии диабетической нефропатии и ее осложнений, в частности РОД, необходимо не только эндокринологам и нефрологам, но и широкому кругу врачей других специальностей, участвующих в лечении больных сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализе.

Цель исследования:

Определить нарушения костного метаболизма у пациентов сахарным диабетом, получающих лечение программным гемодиализом. Задачи исследования:

1. Изучить состояние фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у больных сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализе.

2. Определить оптимальные методы обследования у больных сахарным диабетом с реналыюй остеодистрофией, находящихся на хроническом гемодиализе.

2. Определить степень нарушения МПКТ у больных сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализе.

3. Определить клинико-рентгенологические изменения костной ткани у пациентов сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализе.

4. Изучить в динамике состояние костного метаболизма по лабораторным, клиническим и инструментальным показателям и провести сравнительный анализ эффективности применения альфакальцидола у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

5. Выработать оптимальные методы терапии ренальной остеодистрофии у пациентов с СД, находящихся на хроническом гемодиализе.

Новизна исследования:

В работе проанализированы особенности течения вторичного гиперпаратиреоза у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в стадии ТХПН, находящихся на хроническом гемодиализе.

У больных с ДН, получающих лечение ГД, чаще, чем у пациентов с ТХПН без диабета выявляются нормальные или чуть выше нормы показатели паратгормона.

Установлена зависимость тяжести ренальной остеодистрофии от длительности хронической почечной недостаточности и от длительности гемодиализной терапии.

У пациентов, находящихся на программном гемодиализе, на фоне комплексной терапии активными метаболитами витамина D3 в большинстве наблюдений сопровождается улучшением биохимических и специфических признаков вторичного гиперпаратиреоза, что отражает положительную динамику метаболизма костной ткани.

Практическая значимость:

Полученные результаты демонстрируют необходимость проведения ранней диагностики ренальной остеодистрофии у больных на ГД, что важно для определения тактики лечения. С этой целью целесообразно определять уровни ПТГ, ОК, проводить рентгенологические обследования костей, ультразвуковую денситометрию костей.

С целью профилактики развития и прогрессирования ренальной остеодистрофии показано назначение аналогов активных метаболитов витамина D3, препаратом выбора среди которых является альфа D3-Тева, как в виде монотерапии, так и в комплексе с карбонатом кальция.

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры эндокринологии и диабетологии и нефрологии и диализа ГОУ.

ДПО «РМАПО Росздрава», в практику лечения больных в отделении хронического гемодиализа НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» .

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2005 г. на совместной конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и кафедры нефрологии и диализа ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», врачей отделений эндокринологии НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» .

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

:

Материал диссертации изложен на 118 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 19 таблицами, 35 рисунками. Библиографический список включает в себя 211 источников, 69 отечественных и 142 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. На тяжесть нарушений костного метаболизма у пациентов сахарным диабетом, находящихся на хроническом гемодиализе, влияет длительность основного заболевания.

2. Наиболее ранним и информативным критерием нарушения минерального обмена костой ткани является сывороточная концентрация иПТГ, кальция и фосфора.

3. Выявлено достоверное снижение уровня иПТГ под влиянием лечения альфакальцидолом у больных сахарным диабетом и ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе.

4. Выявлена положительная динамика болевого синдрома на фоне лечения альфакальцидолом у пациентов обеих исследуемых групп.

5. Анализ динамики рентгенологического и денситометрического исследования костной ткани у пациентов основной группы и группы сравнения не выявил существенно значимых изменений на протяжении всего периода наблюдения.

6. Назначение активных метаболитов витамина D3 пациентам, получающих лечение ГД, позволяет контролировать и достичь оптимальные значения основных показателей Р-Са баланса.

7. Исследование уровня паратгормона можно рекомендовать в качестве наиболее информативного показателя эффективности лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Для ранней диагностики РОД у пациентов с хронической почечной недостаточностью рекомендуется регулярно контролировать параметры костного метаболизма (уровень кальция и фосфора крови, активность щелочной фосфатазы, концентрацию иПТГ, проведение рентгенологического исследования и УЗД костной ткани).

2. На ранних стадиях ХПН больным СД с целью профилактики развития и прогрессирования РОД рекомендуется назначать активные метаболиты витамина D3 (альфакальцидол) в виде монотерапии либо в комбинации с СаСОз.

3. В комплексную терапию РОД для пациентов СД на хроническом ГД необходимо включать альфакальцидол в сочетании с фосфатсвязывающими препаратами.

4 т Лечение альфакальцидолом можно рекомендовать в течение 12 месяцев пациентам СД на ГД под постоянным контролем уровней кальция, фосфора и иПТГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

На продолжительность жизни пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, влияет много факторов. Последствия нарушений Р-Са обмена занимают в этом списке далеко не последнее место. Осложнения РОД не только влияют на длительность жизни, но и существенно ухудшают качество жизни гемодиализных больных.

По данным литературы патогенез нарушения костного метаболизма в большинстве случаев определен частично, несмотря на современные методы диагностики и изучения РОД и процессов кальцификации. Естественно, что при недостаточной осведомленности о механизмах развития фосфорно-кальциевых нарушений, коррекция последних и связанных с ними осложнений весьма затруднительны. В экономически развитых странах в течение последних 12 лет изменилась структура РОД, но не частота встречаемости клинических проявлений. В частности, назначение пациентам больших доз активных метаболитов витамина D3 способствует развитию гипопаратиреоза, НОБК. Поэтому необходимо как ингибировать функцию ПЩЖ, так и предупредить развитие этих факторов, четко руководствуясь рекомендациями к показанию назначения альфакальцидола под контролем параметров Р-Са обмена.

Установленное в настоящем исследовании снижение средней концентрации иПТГ у больных, получающих альфакальцидол (Альфа Бз-Тева) в сочетании с СаСОз, позволяет говорить о возможности предупреждения прогрессирования и коррекции ВГПТ, учитывая необходимость индивидуального подбора доз лекарственных препаратов и контролируя уровни Са, Р.