Научное обоснование контроля качества в терапевтической стоматологии на основе дифференцирования норм нагрузки врачей и алгоритмизации лечебного процесса

Актуальность исследования.

Современный период развития стоматологической помощи в России представлен многоукладностыо экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные ЛПУ), развитием страховой медицины. Несомненно, это не может не сказываться на объёме, качестве и эффективности оказания помощи (Максимовский Ю.М., 2003; Гринин В. М., 2004). Повышение цен на стоматологические услуги снижает их доступность, а низкая санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Алимский A.B., 2004).

По мнению других авторов (Бутова В.Г., 2003; Полозова И. Г., 2003), качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки на приёме, а также преимущественного преобладания определённых возрастно-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объёмом оказания помощи и требовательных к субъективной стороне предоставления услуг).

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Каплан М.З., 2002). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления формпричиной этого (Максимовский Ю.М., 2002; Заблоцкая Н. В., 2004) полагают снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению. Всё- это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта и анализа его трудозатрат (Шилова В.М., 2004).

По мнению Бутовой В. Г. (2002), Гринина В. М. (2003), в основу совершенствования качества оказания стоматологической помощи должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики. В последние годы для этих целей активно разрабатываются стандарты и протоколы оказания стоматологической помощи, клинико-статистические группы, алгоритмы лечения. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения, которые свидетельствуют: невыполнение алгоритмов снижает качество оказания стоматологической помощи (Самодин В.И., 2002; Садовский В. В., 2003).

Исследованиями последних 10 лет подробно изучены отдельные вопросы организации стоматологической помощи: изучены клинико-социологический состав пациентов, причины обращений, характер и объём оказываемой помощи, качество помощи. Рассматривался и вопрос совершенствования лечебного процесса с позиций решения организационных, экономических и управленческих вопросов (Леонтьев В.К., 2001, 2003; Максимовский Ю. М., 2002; Гринин В. М., 2002, 2003; Бутова В. Г., 2002, 2004; Заблоцкая Н. В., 2004; Шестаков В. Т., 2004). Отмечено также, что эффективность стоматологической помощи имеет большую социальную значимость (Максимовский Ю.М., Гринин В. М., 2003).

В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества оказания стоматологической помощи на основе нормирования труда и алгоритмизации лечебного процесса.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение возможностей повышения качества работы врачей-стоматологов на основе нормирования труда и алгоритмизации лечебного процесса. Задачи:

1. изучить структуру заболеваемости по данным обращаемости на стоматологическом терапевтическом приеме;

2. провести анализ трудозатрат врача стоматолога-терапевта и факторов, влияющих на это;

3. оценить качество лечебного процесса с точки зрения специалистов и пациентов;

4. оценить структуру основных врачебных ошибок на терапевтическом стоматологическом приёме;

5. дать практические рекомендации по совершенствованию качества лечения на основе алгоритмизации лечебного процесса.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные по нормированию труда в терапевтической стоматологии, особенностям учёта труда врачей по условным единицам трудоёмкости (далее — УЕТ) и качеству лечебного процесса в зависимости от норм нагрузки и алгоритмизации лечения. В работе впервые изучены особенности дифференцирования норм нагрузки врачей, структура основных врачебных ошибок, качество лечебного процесса при разных показателях нагрузки в сравнительном аспекте, изучены факторы, влияющие на качество и методы повышения эффективности труда. Научно-практическая значимость.

Проведённые исследования позволили определить эффективность методов повышения качества работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени нагрузки. Большое практическое значение имеют данные по алгоритмизации лечебного процесса в терапевтической стоматологии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастно-половая структура стоматологической заболеваемости на терапевтическом приёме представлена нарастанием доли осложнённого кариеса (пульпит, периодонтит) в сравнении с неосложнённым.

2. Количество значений УЕТ в смену зависит от возрастно-половой и нозологической структуры обращаемости.

3. Структура основных врачебных ошибок представлена нарушениями методик работы, недостаточностью навыков и знаний, ограничением времени приёма. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2004) и РМАПО (2005). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат. заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (декабрь 2005 года). Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии РМАПО, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос. регистрации 1 040 000 468. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

1. Древина Г. Р., Ушаков Р. В., Гринин В. М. Применение системного подхода к оценке деятельности стоматологических учреждений //Стоматолог, 2005, № 9, — с.6−8.

2. Древина Г. Р., Ушаков Р. В., Гринин В. М. Сезонность колебаний УЕТ на приёме врача стоматолога-терапевта //В сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд. МГМСУ, 2005, — с.38−39.

3. Древина Г. Р., Ушаков Р. В., Гринин В. М. Структура врачебных ошибок на терапевтическом стоматологическом приёме //В сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд. МГМСУ, 2005, — с.39−40.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 255 источников, в том числе 215 отечественных и 40 — зарубежных авторов. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 12 таблиц.

ВЫВОДЫ:

1. Структура заболеваемости на терапевтическом стоматологическом приёме у мужчин и женщин составила соответственно: кариес зубов — 62,0% и 63,1%, пульпит — 10,0% и 16,7%, периодонтит — 9,3% и 10,5%, некариозные поражения — 11,6% и 6,1%, заболевания пародонта — 7,0% и 3,5%. Установлено нарастание с возрастом доли пульпита и периодонтита (у женщин), некариозных поражений зубов и патологии пародонта (р<0,05). Изучение структуры КПУ в динамике может указывать на изменения характера и объёма стоматологической помощи.

2. Установлено наличие сезонных колебаний выработки в УЕТ в течение года (спад в январе, мае, августе, значительный подъём в марте-апреле и в октябре-декабре). Средняя величина количества УЕТ за смену определяется выбором метода (способа) лечения и диагнозом (р<0,001), нозологической структурой врачебного приёма (преобладание форм осложнённого кариеса, р<0,05), возрастно-половой структурой обращаемости (р>0,05).

3. Основной поток обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме на 30−40% представлен первичными и на 2/3 — повторными больными. Около трети больных получают законченное лечение в течение годана одного больного за приём приходится 1,5−1,7 пломб.

4. При оценке качества лечебного процесса врачи склонны завышать собственные оценки, причём последние не зависели от объёма выработки и интенсивности стоматологического приёма. Пациенты более объективно оценивают качество работынаиболее требовательными являются женщины в возрасте 25−44 лет и мужчины 35−44 лет (более социально активное население).

5. Наибольшие сложности на терапевтическом приёме у врачей 1 и 2 групп вызывали эндодонтические технологии (56,3 и 39,3%) и эстетические реставрации (68,8 и 32,1%). Основные трудности: нарушения методик работы с инструментами (16,7 и 27,3%), недостаточность навыков и знаний (27,8 и 36,4%), ограничение времени приёма (33,3 и 72,7%), недостаточность материально-технического оснащения (33,3 и 36,4%). Интенсивность нагрузки врачей на степень алгоритмизации лечебного процесса и внедрение инновационных технологий практически не влияла.

6. Применение технологического алгоритма способствует существенному снижению числа ошибок на терапевтическом приёме (р<0,01) и повышению качества стоматологического лечения (эта тенденция имела место в обеих группах врачей независимо от объёма выработки и нагрузки на стоматологическом приёме, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Независимо от степени интенсивности приёма у врачей имеется потребность в усовершенствовании и освоении новых технологий, для повышения качества своей работы.

2. Особое внимание в стоматологическом ЛПУ должно уделяться контролю качества лечебной работы.

3. Алгоритмизация лечебного процесса существенно повышает качество работы, позволяет соблюдать все технологические параметры и этапы. Благодаря внедрению алгоритмов уменьшается частота ошибок врачей, улучшается материально-техническое снабжение ЛПУ.

4. Алгоритм действий врача может использоваться как средство тестирования врачей и подготовки молодых специалистов.