Прогнозирование абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов

В последние годы ситуация с потреблением наркотических веществ, признана одной из важнейших проблем здравоохранения (В.Я. Семке, 2002; Ю. И. Цвелев, 2002). В России наиболее часто используются препараты опия кустарного производства (H.H. Ива-нец, 2001; И. Н. Пятницкая, 2002; П. Д. Шабанов, 2002). Учитывая широкую распространенность наркомании, в том числе и среди женщин детородного возраста, проблема употребления наркотических веществ беременными женщинами и их влияния на состояние здоровье новорожденных является чрезвычайно актуальной (В.Д. Москаленко, 1991; Н. П. Шабалов, 2002).

Большинство наркотических веществ легко преодолевают плацентарный барьер, накапливаются в организме плода и в околоплодных водах, поражают органы и ткани плода (В.Н. Серов, 2001; Ч. П. Раут, 2000).

Беременность у женщин, как правило, протекает неблагоприятно, характерны самопроизвольные выкидыши, мертворождение, недоношенность, внутриутробная гипоксия плода (Б.Е. Микирту-мов, А. Г. Кощавцев, C.B. Гречаный, 2001). Дети, рожденные наркозависимыми матерями, чаще имеют задержку внутриутробного развития, патологию центральной нервной системы, врожденные пороки развития, метаболичесткие нарушения (T.JI. Гомелла, М.Д. Кан-нигам, 1995). Для детей, перенесших внутриутробно воздействие наркотических веществ, типично развитие абстинентного синдрома, значительно отягощающего процесс адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни (А.Б. Пальчик, З. Г. Назджанова, И. Н. Волгина и соавт., 2001; L. P Finnegan, К. Kaltenbach, 1992). Такие новорожденные значительно чаще требуют интенсивной терапии, а в некоторых случаях и реанимационной помощи. Разработаны методики, позволяющие диагностировать и определять тяжесть развившегося абстинентного синдрома новорожденного (L.P. Finnegan, R.E. Kron, J.F. Connaughton et al., 1975), однако они сложны в использовании и не находят широкого применения в практике.

В педиатрии важен прогностический подход к ребёнку, основной целью которого является профилактика прогнозируемых нарушений в процессе онтогенеза, начиная с периода новорожденности. Для осуществления этой цели необходимо предвидеть, какое влияние на состояние новорождённого ребёнка в будущем окажут разнообразные факторы, действовавшие на него внутриутробно и в настоящий момент (Р. П. Нарциссов, Е. И. Степанова, 1987; О. Н. Сергеева, И. М. Сутулина, 2001). В доступной нам литературе не удалось обнаружить исследований, посвященных прогнозированию абстинентного синдрома у новорожденных. Такое исследование могло бы послужить основой для разработки методов профилактики развития абстинентного синдрома у новорожденных, уменьшения степени его тяжести, оптимизации периода адаптации к внеутробной жизни у детей, матери которых принимали во время беременности опиоиды.

Общепринятая тактика ведения новорожденных с абстинентным синдромом предусматривает оказание помощи в зависимости от степени уже развившихся клинических проявлений, а, следовательно, не предупреждает развитие тяжелых форм абстиненции (М. Lifshitz, V. Gavrilov, А. Galil et al., 2001).

Всё выше сказанное побудило нас к изучению клинических особенностей неонатального абстинентного синдрома у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов, разработке критериев его прогнозирования и методики экспресс-контроля состояния новорожденного, изменению тактики медикаментозной терапии.

Работа является частью Отраслевой научно-исследовательской программы НИИ наркологии Минздрава России «Разработка эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения наркологических заболеваний на основе медико-биологических, клинических и медико-социальных исследований».

Цель исследования Разработка критериев прогнозирования абстинентного синдрома у новорожденных наркозависимых матерей для оптимизации раннего неонатального периода и коррекции тактики лечения.

Задачи исследования.

1. Провести оценку состояния здоровья новорожденных, родившихся от матерей употреблявших во время беременности опиои-ды кустарного производства.

2. Изучить особенности течения абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов и определить факторы риска развития тяжелой абстиненции.

3. Разработать алгоритмы прогнозирования неонатального абстинентного синдрома.

4. Создать метод экспресс-контроля оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом.

5. Оптимизировать подходы к тактике медикаментозной терапии абстинентного синдрома у новорожденных.

Научная новизна Впервые показана взаимосвязь между степенью тяжести абстинентного синдрома у новорожденных и особенностями наркологического анамнеза матери, зрелостью новорожденного, полом ребенка, метаболическими расстройствами, количеством стигм дизэм-бриогенеза.

Разработаны прогностические критерии степени тяжести абстинентного синдрома, предложен алгоритм прогнозирования, позволяющий получать достоверный прогноз абстинентного синдрома в первые часы жизни.

Установлены особенности поведенческих реакций на боль при развитии абстинентного синдрома у новорожденных детей.

Обосновано использование для оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом 5 клинических признаков: крик, болевое поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги.

Практическая значимость Разработан алгоритм прогнозирования абстинентного синдрома в первые часы жизни у новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов.

Предложен метод экспресс-контроля состояния новорожденного с абстинентным синдромом, учитывающий степень выраженности 5 клинических признаков: крик, болевое поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги.

Обоснована превентивная терапия новорожденных с абстинентным синдромом, включающая ноотропные, седативные, обезболивающие препараты, направленная на предупреждение развития тяжелых проявлений абстиненции.

Внедрение в практику Предложения вошли в методические рекомендации «Синдром отмены у новорожденных при внутриутробном воздействии опиоидов», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области (Кемерово, 2002) и «Абстинентный синдром у новорожденных», утвержденные МЗ РФ (Кемерово, 2004).

Разработанные алгоритмы прогнозирования, экспресс-метод оценки состояния и усовершенствованная тактика ведения новорожденного с абстинентным синдромом внедрены в, родильных домах №№ 1, 3, 5 г. Кемерово.

Материалы исследований используются для преподавания в курсе неонатологии студентам педиатрического факультета и врачам на факультете последипломного образования.

Апробация диссертационной работы Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции «Социум современности и психическое развитие» (Томск, 1998 г.), Областном Дне специалиста врача-психиатра и нарколога (Кемерово, 2000), Областном Дне врача-неонатолога (Кемерово, 2000), Городском Дне врача-педиатра (Кемерово, 1998, 2000), VIII Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), Межрегиональной научнопрактической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика ад-диктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок — здоровая нация» (Кемерово, 2003), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово» (Кемерово, 2000), научно-практических конференциях Кемеровского областного перинатального центра (1999, 2000).

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние здоровья новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов характеризуется высоким уровнем недоношенности, задержки внутриутробного развития по гипотро-фическому и диспластическому типам, низкой оценкой по шкале Apgar, полицитемией, гипогликемией. Имеющиеся признаки являются информативными критериями тяжести абстинентного синдрома.

2. Факторами риска возникновения тяжелого неонатального абстинентного синдрома является время последнего употребления матерью наркотика перед родами, наркотический «стаж» матери, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому и дис-пластическому типам, мужской пол ребенка, недоношенность, низкий уровень гемоглобина. На основании выделенных клинико-анамнестических признаков, отражающих состояние здоровья беременных женщин и новорожденных, основано прогнозирование тяжести неонатального абстинентного синдрома.

3. У детей, перенесших внутриутробное воздействие опиои-дов, суммарная оценка 5 клинических признаков (крик, тремор, гипертонус мышц, болевое поведение, судороги) является критерием диагностики абстинентного синдрома и его тяжести.

4. Превентивная терапия, основывающаяся на прогнозе абстинентного синдрома, предупреждает развитие тяжелых проявлений абстиненции.

ВЫВОДЫ.

1. Состояние здоровья новорожденных от матерей, употреблявших во время беременности суррогатные опиоиды, характеризуется высоким удельным весом недоношенности, задержки внутриутробного развития по гипотрофическому и диспластическому типам, инфекционной патологии, развития полицитемии, патологической гипербилирубинемии и гипогликемии.

2. Типичным в клинической картине абстинентного синдрома у новорожденных является болевое поведение, проявляющееся болезненным выражением лица и болезненной позой и соответствующее тяжести абстиненции.

3. Степень тяжести абстинентного синдрома у новорожденных коррелирует с длительностью употребления матерью опиоидов, сроком последнего употребления опиоидов перед родами, количеством стигм дисэмбриогенеза, оценкой по Apgar при рождении, задержкой внутриутробного развития, недоношенностью, полом, уровнем гликемии и содержанием гемоглобина в первые сутки жизни, видом вскармливания.

4. Алгоритм прогнозирования абстинентного синдрома у новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, основанный на клинико-анамнестических признаках, позволяет прогнозировать тяжесть абстиненции с вероятностью 95%.

5. Метод экспресс-контроля состояния новорожденного от наркозависимой матери по 5 клиническим признакам (крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги) позволяет диагностировать абстинентный синдром и его тяжесть.

6. Превентивная терапия у детей с прогнозом развития тяжелого или среднетяжелого абстинентного синдрома, включающая ноотропный, седативный и обезболивающий препараты, уменьшает тяжесть абстиненции и оптимизирует течение раннего неонатально-го периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех новорожденных, родившихся от наркозависимых матерей, необходимо проводить прогнозирование абстинентного синдрома на основании клинико-анамнестических данных в первые 12 часов после рождения.

2. У детей, перенесших внутриутробно воздействие опиоидов, для определения степени тяжести абстинентного синдрома, динамической оценки состояния новорожденного целесообразно применять метод экспресс-контроля, оценивающий 5 клинических признаков (крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги).

3. Новорожденным с высоким риском развития среднетяжелого и тяжелого абстинентного синдрома показана превентивная терапия, включающая пантогам — с 12 часов жизни независимо от появления признаков абстиненции, фенобарбитал — при появлении признаков гипервозбудимости, парацетамол — при появлении признаков болевого синдрома.