Оптимизация врачебной тактики у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом

По данным литературы, частота аномальных маточных кровотечений (АМК) в последние годы увеличилась [115]. Эффективность лечения АМК зависит от учета всех факторов, на фоне которых развивается данная патология. К сожалению, традиционное обследование, которому подвергаются пациентки с АМК, не всегда позволяет выявить хронический эндометрит (ХЭ), частота которого в репродуктивном возрасте может достигать 80−90% I.

231- 164]. Недостаточная диагностика приводит к неполному лечению, рецидивам кровотечений, снижая качество жизни и обусловливая нарушения репродуктивной функции, осложненное течение беременности и родов [42- 45- 97- 194- 252]. Однако, исследования по данной проблеме по-прежнему немногочисленны.

Воспалительные заболевания женской половой системы имеют значительный удельный вес в структуре гинекологических заболеваний, составляя 60 — 65% из числа обратившихся в женскую консультацию и около 30% из числа направленных на стационарное лечение [3, 6]. Хронический неспецифический эндометрит (ХЭ) занимает одно из первых мест по частоте среди воспалительных заболеваний женских половых органов [64, 79, 124, 148, 225]. Частота хронического эндометрита варьирует в чрезвычайно широких пределах 0,2−66,3% [54, 78], что объясняется различными подходами к диагностике данной нозологии. По данным И. А. Васильевой [68]. ХЭ составляет 4,3% от числа больных, обратившихся в женскую консультацию и 24,2% - среди поступивших в гинекологический стационар. Наиболее часто он встречается у женщин с привычным невынашиванием беременности, составляя 60,5−86,7% [19, 97]. Кроме того, несмотря на использование новых поколений антибиотиков, иммуноактивных препартов, физиотерапевтических методов, в последние годы все чаще наблюдаются случаи недостаточной эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе ХЭ [64, 68, 99, 23].

Все изложенное выше объясняет интерес клиницистов к унификации методовдиагностики и поиску новых методов лечения больных с АМК, ассоциированными с ХЭ, позволяющих повысить эффективность комплексной терапии, сократить продолжительность лечения, уменьшить частоту рецидивов, осложнений.

Весьма перспективным направлением в этом отношении считается использование физических факторов, в том числе медицинского озона. Во многих исследованиях продемонстрировано, что медицинский озон обладает бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, противовоспалительным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием, а также оказывает общеметаболический эффект, положительно влияет на баланс уровней продуктов перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты [4, 5, 7, 28, 46, 55, 61, 71, 98].

Литературный анализ позволяет сделать вывод о возможности применения комплексного метода (антибактериальной терапии, гормонотерапии, внутриматочных инстилляциийозонированного физиологического раствора) лечения АМК, ассоциированными с ХЭ. Основаниемдля разработки данного метода явилось отсутствие побочных эффектов и осложнений при применении медицинского озона, его безвредность, простота реализации и возможности широкого использования методики комплексного лечения неспецифического эндометрита. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сведений о методах комплексной терапии данной категории пациенток.

Учитывая чрезвычайную актуальность проблемы диагностики и лечения больных с АМК, ассоциированными с ХЭ, разработка комплексного метода лечения с использованием медицинского озона представляет большой практический и научный интерес.

Цель исследования: разработать клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, определить клинико-морфологическую структуру этих нарушений, а также оценить эффективность традиционного метода лечения данной категории пациенток., 1.

2. Изучить анамнестические данные, определить факторы риска наличия хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями;

3. Изучить микробный пейзаж эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом;

4. Изучить особенности результатов клинико-инструментального исследования эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, а также содержание сывороточных цитокинов;

5. Изучить морфологические особенности состояния эндометрия пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, с оценкой уровня экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону;

6. На основании полученных данных разработать усовершенствованный алгоритм ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, оценив клиническую и медико-экономическую эффективность комплексного метода лечения;

Научная новизна: определена частота встречаемости хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, выявлены клинико-инструментальные особенности эндометрия и дана характеристика микробного пейзажа.

Проведенное исследование дополняет сведения об особенностях экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке полости матки при хроническом эндометрите, а также обосновывает новый диагностический подход с морфологической оценкой до и после лечения.

Практическая значимость работы: выявлены факторы риска наличия ХЭ у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, разработан усовершенствованный алгоритм морфологической верификации и оценки излечености ХЭ, предложен комплексный метод лечения пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритомдля адекватного микробиологического исследования предложен способ асептического забора ткани эндометрия из полости матки.

Внедрение результатов исследования. Предложенный алгоритм ведения i пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции на фоне хронического эндометрита внедрен в работу гинекологического отделения Омской городской клинической больницы № 1. Материалы работы используются в образовательном процессе при проведении семинарских занятий и лекций для студентов, врачей-ординаторов, интернов кафедры акушерства и гинекологии № 2 и патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, получен патент на полезную модель (№ 62 523 от 13.10.2006).

Апробация работы Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Основные положения работы доложены на 11-й всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), I Междисциплинарной региональной научно-практической конференции (Томск, 2007), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008), 18-й Ежегодной международной конференции PAP4j.

Репродуктивные технологии сегодня и завтра" (Самара, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. У трети пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями встречается хронический эндометрит. Наиболее значимыми факторами риска наличия хронического эндометрита у пациенток с аномальными маточными кровотечениями являются: возраст старше 30 лет, указание в анамнезе на аборты, бесплодие, хронический сальпингоофорит, при этом ведущим клиническим симптомокомплексом у данной' категории пациенток являются мено-метроррагиии, постпонирующие кровянистые выделения, перименструальные тазовые боли. Для полноценной верификации диагноза хронического эндометрита у пациенток с нарушением менструальной функции необходима отсроченная' биопсия эндометрия.

2. У пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными, кровотечениями, ассоциированными, с хроническим, эндометритом, отмечается персистенция микроорганизмов в эндометрии с преобладанием, микробно-вирусных ассоциаций, характерно снижение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов в строме и железах, атакже повышенное содержание про-, противовоспалительных сывороточных цитокинов с преобладанием ИЛ-4.

3. Для улучшения качества диагностики и эффективности лечения пациенток репродуктивного периода с нарушением менструальной функции на фоне хронического эндометрита обосновано введение в практику методики асептическогозабора ткани1 эндометрия, применение отсроченного морфологического контроля^ излеченности, а также использование двухэтапной трехкомпонентной комплексной терапии, что определяет значительный медико-социальный эффект и улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения и снижает частоту рецидивов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 31 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 112 отечественных и 154 зарубежных источника.

Выводы.

1. При аномальных маточных кровотечениях в репродуктивном возрасте, хронический эндометрит встречается в 31,5% наблюдений (р<0,05). Наиболее часто у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, отмечается следующий симптомомкомплекс (р<0,001): гиперполименорея, метроррагия, хронические тазовые боли. Верификация диагноза хронического эндометрита оптимальна при повторной отсроченной биопсии эндометрия.

2. Значимыми (р<0,05) факторами риска наличия хронического эндометрита у пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями являются: наличие заболеваний мочевыделительной системы, возраст старше 30 лет, указание в анамнезе на бесплодие, хронический сальпингоофорит, полипы эндометрия, преждевременные родыперенесенные ранее аборты,.

3. Комплексное микробиологическое исследование эндометрия, предложенным нами способом, у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, позволяет выявить персистенцию микроорганизмов в 61,76%, при этом микробно-вирусные ассоциации отмечаются в 38,2%, моноинфекция — в 25,5% случаев (р<0,05).

4. Особенностью ткани эндометрия пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, является снижение уровня экспрессии рецепторов к эстрогену-а в строме и железах, что сочетается с повышением сывороточной концентрации ИЛ-4 и, вероятно, является фактором, способствующим персистенции микроорганизмов в эндометрии.

5. Оптимальным контролем излеченности пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, является отсроченное морфологическое исследование соскобов эндометрия через 3 месяца после окончания комплексного лечения.

6. Предложенный клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями, с выделением группы риска по наличию ХЭ, для углубленного их обследования, повышает клиническую эффективность лечения до 91%- схема комплексного двухэтапного лечения данной группы пациенток позволяет повысить клиническую эффективность лечения на 14,5%, снизить относительный риск неэффективности лечения на 18,9%, абсолютный риск на 14,5%, при этом получив значимую экономическую эффективность с использованием анализа «затраты-эффективность».

Практически рекомендации.

1. У пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями необходимо оценивать факторы риска наличия хронического эндометрита с целью выделения группы риска.

2. Выделенная группа риска подлежит углубленному обследованию: повторному морфологическому исследованию биоптатов и комплексному микробиологическому исследованию эндометрия при помощи предложенного устройства для асептического забора эндометрия.

3. Пациенткам репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, имеющим неблагоприятные факторы риска неэффективности лечения, необходимо проведение комплексного двухэтапного лечения, в связи с его клинической и экономической эффективностью. Морфологический контроль излеченности следует проводить через 3 месяца после окончания комплексного лечения (отсроченный контроль).