Оценка эффективности лечебной помощи больным сахарным диабетом по данным скрининга микрососудистых осложнений

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная Диабетическая Федерация^ (IDF — The International Diabetes Federation)' определили сахарный диабет, (СД)*как эпидемическое хроническое заболевание неинфекционной< этиологии. Заболеваемость СД носит характер пандемии, охватывая большинство экономически развитых стран. По данным IDF прогнозируемое число больных СД среди взрослого населения (20 -79 лет) в мире к 2030 г. достигнет 439 млн. [152].

Развитие микрососудистых осложнений СД, таких как диабетическая ретинопатия (ДР) и диабетическая нефропатия (ДН) не только влияют на качество жизни больных СД, но1 существенно снижают среднюю продолжительность жизни больных. Выявление этих осложнений на ранних стадиях представляет собой важную задачу как с позиций их профилактики, так и более благоприятного прогноза.

По данным зарубежных авторов распространенность" ДР у больных СД составляет 30−60%, из них 3−10% приходится на пролиферативную стадию (ПДР) этого осложнения. У больных с СД 1 типа (СД 1) через 5−7 лет от начала заболевания клинические симптомы ДР имеются в 15−20% случаев, а через 30 лет почти у всех больных. При СД 2 типа (СД 2) в связи с поздней диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при выявлении заболевания в 15−30% случаев, через 30 лет — более чем у 90% больных [179].

Распространенность ДН при СД также достаточно велика. Так при СД 1 она составляет 25−40%, при СД 2 — 12−26%. СД является ведущей причиной терминальной стадии нефропатии, требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ), а затем трансплантации почки. По данным зарубежных авторов отмечается ежегодный рост числа больных на ЗПТ, в основном за счет больных СД [34]. В США 44% новых случаев терминальной стадии нефропатии составляют больные диабетом [26]. В Японии 41% больных, нуждающихся в лечении диализом, имели ДН [130].

Таким образом, ранняя инвалидизация и высокая смертность больных СД, связанная с его осложнениями, ставит проблемы первичной и вторичной профилактики СД в ряд важных медико-социальных и экономических проблем: Активное выявление и своевременное лечение осложнений СД. на ранних стадиях имеют высокую актуальность для современной диабетологии.

Цель исследования.

Изучить эффективность лечебно-диагностической помощи больным СД 1 и СД' 2 на основании данных скрининга микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии) и уровня компенсации углеводного обмена.

Задачи исследования.

1. Изучить в 20 регионах Российской Федерации (РФ) фактическую распространенность микрососудистых осложнений у взрослых больных СД, полноту их выявления, с учетом типа и длительности заболевания, пола и возраста больных, места их проживания (город, село), — степени компенсации углеводного обмена.

2. Провести сравнительный анализ фактической и регистрируемой распространенности микрососудистых осложнений.

3. Оценить абсолютный и относительный риск развития микрососудистых осложнений и. разработать статистическую модель для прогнозирования вероятности их возникновения с учетом факторов риска.

4. Оценить динамику и дать сравнительную оценку распространенности микрососудистых осложнений СД и основных показателей углеводного и липидного обменов, характера проводимой терапии за период с 2003 по >2009 гг.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые, масштабно, в 20 регионах РФ проведена оценка качества оказываемой лечебно-диагностической помощи больным СД. С этой целью проведен скрининг, а через 7 лет — рескрининг осложнений СД, которые позволили получить в динамике данные фактической распространенности микрососудистых осложнений и их стадий в разных группах больных с учетом пола, возраста больных, места их проживания, типа и длительности СД. Оценено состояние углеводного и липидного обменов. Оценены абсолютный и относительный риск развития микрососудистых осложнений у взрослых больных СД 1 и СД 2 и разработаны статистические модели прогнозирования вероятности их возникновения с учетом факторов риска. ДР и ДН рассмотрены как самостоятельные факторы риска развития макроангиопатий.

Практическая значимость работы.

Данные скрининга осложнений СД позволили оценить реальную распространенность ДР и ДН и получить достоверную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении СД и его осложнений в 20 регионах РФ. По данным рескрининга сделаны выводы о положительной динамике в снижении распространенности микрососудистых осложнений и повышении эффективности лечебно-диагностической помощи больным. Обоснована необходимость применения активных стратегий ведения пациентов, для чего необходимо решение ряда проблем в организации работы диабетологической службы регионов РФ, разработка мер по улучшению эффективности специализированной помощи больным и укреплению первичного звена в профилактике осложнений СД.

Результаты работы также являются базой для дальнейших исследований.

Личный вклад соискателя.

Личный вклад соискателя выражался в планировании и реализации всех этапов работы: подготовке выборки для проведения скрининга, разработке и выполнении комплекса обследования, оформлении необходимой документации. Автор лично выполнил работу по анализу, количественной оценкесистематизации, и статистической обработке материалов. Проведенный автором анализ полученных данных позволил сделать обоснованные выводы и, представить практические рекомендации по результатам выполненной работы.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику отделения «Эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета» ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ, органов здравоохранения-обследованных регионов РФ. ,.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой конференции института диабета ФГУ «Эндокринологический научный центр». Минздравсоцразвития России (10 февраля 2011 г.). Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены на Всероссийском конгрессе «Диабет и почки» (Москва, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), ежегодном конгрессе ЕКА-ЕБТА (Мюнхен, 2010), обсуждены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них в отечественной (11) и зарубежной (4) печати.

Выводы.

1. По данным проведенного исследования фактическая распространенность ДР среди взрослого населения 20 регионов РФ составила 53,6% при СД 1 и 34,2% при СД 2- ДН — 40,1% при СД 1 и 39,3% при СД 2. Корреляционный анализ показал наличие сильной связи распространенности микрососудистых осложнений с длительностью СД, уровнем НЬА1с, АД. Выявленные региональные различияне связаны с указанными выше факторами и критериями, которые использовались для оценки эффективности лечебно-диагностической помощи.

2. Фактическая распространенность микрососудистых осложнений превысила регистрируемую по обращаемости в 1,5−2 раза при СД 1, в 5−9 раз при СД 2. Данные различия обусловлены низким уровнем выявления осложнений СД на ранних стадиях. Так 65,5% и 31,3% больных СД за весь период заболевания никогда не проводилось определение МАУ и HbAic соответственно, 44,3% больных не проходили обучение в школах «сахарного диабета». В значительной степени это касается больных СД 2 трудоспособного возраста.

3. Статистическая модель прогнозирования вероятности развития ДР наибольшей чувствительностью (75,2%) и специфичностью (74,2%) обладала у взрослых больных СД 1. В нее вошли такие факторы риска как длительность диабета более 5 лет, уровень HbAic более 7%, наличие ДН и АГ, каждый из которых являлся самостоятельным прогностически значимым фактором и определял высокий относительный риск развития ДР.

4. С увеличением степени тяжести микрососудистых осложнений увеличивается доля больных СД 2, переведенных на инсулинотерапию. Однако использование более эффективных аналогов человеческого инсулина остается на низком уровне и не превышает 10% от общего числа больных с ДР и ДН на инсулинотерапии. Основная доля ПССП, используемых для лечения больных СД 2 с ДН, приходится на производные сульфанилмочевины и бигуаниды.

5. Положительная динамика распространенности микрососудистых осложнений обусловлена улучшением показателей углеводного обмена (снижение НЬА1С на 0,8% при СД 1 и 0,5% при СД 2) и АД (снижение САД на 10 мм.рт.ст.), увеличением применения антигипертензивной (в том числе иАПФ, АРА) и гиполипидемической терапии, проведения лазерной коагуляции сетчатки и витрэктомии, инсулинотерапии у больных СД 2. Указанное позволяет судить о повышении эффективности лечебно-диагностической помощи больным СД.

6. ДР и ДН явились мощными факторами риска развития макрососудистых осложнений, поэтому их своевременное выявление и лечение позволит предупредить возникновение серьезных макрососудистых осложнений.