Методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных лимфогранулематозом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований

А кт)' а л ь н о ст ь и сс л сд о в, а н и я.

В настоящее время в Российской Федерации проводятся масштабные преобразования в области здравоохранения, направленные, в том числе на повышение доступности и качества лекарственной помощи, оказываемой населению страны (Стародубов В.И., Тельнова Е. А., Хабриев Р.У.).

Среди приоритетных нозологий, на которые направлены меры по повышению доступности лекарственной помощи в связи с высокой стоимостью используемых для терапии лекарственных средств (ЛС), ф и гур и рует о и когематоло ги я.

Реализация государственных гарантий в области лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан предопределяет необходимость разработки целого комплекса организационно — экономических мероприятий, направленных на эффективное использование выделяемых на эти цели ресурсов. Первостепенное значение при этом имеет всесторонняя оценка используемых JIC с учетом соотношения их эффективности, безопасности и стоимости.

Современной научной основой решения этой проблемы является использование методологии фармакоэкономических (ФЭК) и фармакоэпидемиологических (ФЭП) исследований (Воробьев П.А., Куликов А. Ю., Лопатин П. В., Максимкина Е. А., Петров В. П., Сбоева С. Г., Солонинина A.B., Ягудина Р. И. и др.).

Такие исследования в последние несколько лет получили широкое развитие. В настоящее время в нашей стране сформирован общий и продолжает формироваться специальный методический аппарат ФЭК и ФЭП. Имеется большое количество работ по ФЭК и ФЭП в кардиологии (Ольбинская Л.И. 1999, Белоусов Ю. Б. 2000, Леонова М. В. 2002, Петров В. И. 2003, и др.), пульмонологии (Бекетов A.C. 2002, Чучалин А. Г. 2001 и др.), психиатрии, неврологии и наркологии (Гурович И.Я. 1999, Любов Е. Б., 2002, Гехт А. Б. 2002, Мослов С. И. 2002, Васькова Л. Б. 2004 и др.), урологии (Лазебник Л.Б., Сбоева С. Г. 2000) и т. д. Однако ФЭК и ФЭП подходы в оикогематологии раскрыты недостаточно (Герасимов В.Б. 2001, Моисеева Т. Н. 2005).

Одним из распространенных онкогематологических заболеваний является лимфогранулематоз (ЛГМ- 16,8% из всех гемобластозов) (Воробьев А.И. 2003). ЛГМ характеризуются большим количеством особенностей: индивидуальный подбор доз цитостатических ЛС на основе площади поверхности тела больныхэмпирически подобранные схемы ПХТ в которых конкретные ЛС назначаются в определенные днитоксичность цитостатических ЛС, требующая назначения дополнительных ЛС и, следовательно, дополнительных затратналичие специфических показателей эффективности лечения, используемые в клинических исследованиях ЛГМ (например, выживаемость, свободная от неудач лечения) и др. (Волкова М.А. 2001, Демина Е. А. 2004, Капланов К. Д. 2005, Urba W. 1992, Brandt L. 2001, Connors J.M. 2001, Diehl V. 2003). Эти особенности требуют разработки специальных методических подходов к проведению ФЭК и ФЭП исследований и использованию полученных результатов для совершенствования лекарственного обеспечения.

В нашей стране до сих пор не проводились целенаправленные исследования, посвященные ФЭК и ФЭП ЛГМ.

В связи с этим актуальна и целесообразна разработка научных подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения больных ЛГМ на основа ФЭК и ФЭП исследований.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящей работы является разработка методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения больных ЛГМ, на основе данных ФЭК и ФЭП исследований.

Для достижения поставленной цели последовательно решали следующие задачи:

1. Изучить информационный материал, отражающий текущие изменения в подходах к лечению ЛГМ и данные о-проведенных ФЭК исследованиях ЛГМ;

2. Проанализировать современные теоретические и методические подходы к проведению ФЭК и ФЭП исследований и разработать программу проведения комбинированного ретроспективного ФЭК и ФЭП исследования ЛГМ, обосновать использованные методические подходы, разработать Марковскую модель ЛГМ;

3. Изучить медико-демографический состав больных ЛГМ на основе данных статистической отчетности о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохраненияопределить тенденции основных эпидемиологических показателей и оценить эффективность лечебно-диагностического процесса ЛГМ;

4. Провести ретроспективный анализ РКИ и ретроспективное «когортное» ФЭП исследование лечения ЛГМ и определить эффективность и токсичность различных схем полихимиотерапии (ПХТ) ЛГМ;

5. Провести анализ затрат на лечение ЛГМ и рассчитать затраты на лечение ранних и продвинутых стадий, основную и вспомогательную фармакотерапию, при использовании различных схем ПХТ ЛГМ, определить наиболее и наименее затратные схемы ПХТ и приоритетные направления в снижении затрат («минимизация затрат»);

6. Провести сравнительное ФЭК исследование ПХТ ЛГМ и определить ФЭК преимущества различных схем ПХТ ЛГМ;

7. Разработать методические подходы к определению потребности в ЛС для лечения больных ЛГМ на основе данных ФЭК и ФЭП исследований;

8. Провести анкетирование врачей-о и ко гематологов с целью выявления основных отклонений от рекомендуемых схем ПХТ ЛГМ, анализа возможных причины этих отклонений и их оправданности.

Объект, предметы, материалы и методы исследования.

Объектом настоящего исследования являются больные ЛГМ. Предметами исследования в рамках объекта исследования являлись эффективность, токсичность и затраты на лечение больных ЛГМ, а также заболеваемость и смертность от ЛГМ в РФ, отклонения от рекомендуемых режимов ПХТ и объем лекарственного обеспечения больных ЛГМ.

Материалом исследования служили зарегистрированные отпускные цены производителей ЛС, медицинская документация (истории болезни), анкеты врачей-онкогематологов, формы статистической отчетности о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения, но злокачественным новообразованиям, опубликованные отчеты о клинических исследованиях различных схем ПХТ ЛГМ.

В ходе исследования использовали комплекс методов, включающий выкопировку данных, социологическое обследование (анкетирование), фармакоэкономические методы («затраты-эффективпость», «минимизация затрат», «стоимость болезни»), фармакоэпидсмиологические (исследование использования лекарственных средств, ретроспективное когортное исследование, опрос), статистические (метод случайной выборки, статистическая оценка достоверности полученных результатов), эпидемиологические, общенаучные (группирока, типологизация, классификация, систематизация, анализ, синтез) и др.

Научная новизна.

С использованием современных подходов разработаны и апробированы методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных ЛГМ на основе ФЭК и ФЭП исследований и комплексная программа комбинированного ФЭК и ФЭП исследования, позволившая учесть особенности ЛГМ и научно обосновать выбор схемы полихимиотерапии (ПХТ) с позиции эффективности и стоимости, определить структуру затрат на ведение больных ЛГМ и выявить основные точки приложения мероприятий по снижению затрат, а также определить потребность в ЛС, используемых для лекарственного обеспечения больных с ранними и продвинутыми стадиями ЛГМ на основании данных о заболеваемости ЛГМ.

В ходе разработки программы исследования сформирована Марковская модель ЛГМ, отражающая течение и исходы ЛГМ и используемая с целью определения критериев эффективности и видов затрат, которые были учтены в ходе исследования.

По результатам комбинированного ФЭК («затраты-эффективность») и ФЭП (ретроспективное «когортное») исследования схем ПХТ больных с генерализованными стадиями ЛГМ определена схема ПХТ применение которой оправдано с экономической и клинической точки зрения (ВЕАСОРР-14).

В результате комплексного анализа выкопировок из историй болезни и мнения врачей-опкогематологов с применением социологических методов выявлены основные отклонения от рекомендуемых схем ПХТ, их возможные причины и мероприятия, направленные на уменьшения количества отклонений.

Практическая значимость диссертации и внедрение результатов исследования.

Результаты работы использованы при обосновании целесообразности закупок для государственных нужд вместо дорогостоящих импортных препаратов отечественных аналогов, не уступающих им по эффетивности и качеству. Данные обоснования были учтены при формировании перечня жизненно-необходимых и выжнейших лекарственных средств, утверждаемого Правительством РФ, а также в рамках программы ДЛО-(Акт о внедрении положений диссертационной работы № 2−5а/52 от 08 мая 2007 г., подписанный президентом ассоциации «РОСМЕДПРОМ», профессором Калининым Ю.Т.).

Положения диссертационной работы использованы при разработке стандарта лечения больных ЛГМ, внедрение и использование которого в практике работы врачей-онкогематологов позволит повысить эффективность лечения (уменьшить количество рецидивов и рефрактерных форм) в региональных лечебных учреждениях и снизить расходы на лечение осложнений ЛГМ (Справка о внедрении результатов диссертационной работы, подписанная заместителем директора ГУ ГНЦ РАМН по научным вопросам Кочемасовым В.В.).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах: управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (Акт о внедрении в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» от 24 апреля 2007), управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО Пермской государственной фармацевтической академии Росздрава (Акт о внедрении в Пермской государственной фармацевтической академии от 23 апреля 2007), организации и экономики фармации ГОУ ВГТО «Пятигорская государственная фармацевтическая академия» (Акт о внедрении в ГОУ ВПО «Пятигорская ГФА Росздрава» от 24 апреля 2007), гематологии и интенсивной терапии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (Акт о внедрении в РМАПО от 22 мая 2007).

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были доложены на XII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2007), в рамках научной программы XII Международной специализированной выставки «Аптека-2005» (Москва, 2005), 9-м Ежегодном европейском конгрессе ISPOR (Copenhagen, 2006), конференции НИИ фармации ММА им. И. М. Сеченова «Современные подходы к проведению фармакоэкономических исследований» (Москва, 2007), 12-м Ежегодном международном конгрессе ISPOR (Arlington, 2007), а также представлены на XIII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), II Всероссийском съезде фармацевтических работников (Сочи, 2005), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии. Совершенствование службы крови и обеспечение безопасности препаратов и компонентов донорской крови» (Ташкент, 2005), Конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005), XIII Международной специализированной выставки «Аптека-2006» (Москва, 2006), Конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 15 публикациях.

Связь исследований с проблемным планом фармацевтических наук.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований фармацевтического факультета ГОУ В ПО ММА им. И. М. Сеченова и является фрагментом комплексной темы Кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований». Номер её государственной регистрации: 01.2006.6 352.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 3 глав, включающих обзор литературы, разработку методики исследования и описания результатов собственного исследования, выводов, списка литературы и 3 приложений.

Список литературы

содержит 220 источников, из которых 115 представлено работами отечественных и 105 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Результаты анализа эпидемиологических показателей ЛГМ.

Результаты ФЭК и ФЭП анализа различных схем ПХТ продвинутых стадий ЛГМ.

Результаты анализа отклонений от рекомендуемых схем ПХТ ЛГМ.

Методические подходы к проведению комплексного исследования фармакотерапии ЛГМ.

ВЫВОДЫ.

Проведенный информационный поиск в крупнейших специальных отечественных и зарубежных базах данных («Российская медицина», Мес11лпе/РиЬМес1) и материалах многопрофильного национального конгресса («Человек и лекарство») показал отсутствие данных о целенаправленных ФЭК и ФЭП исследованиях фармакотерапии больных с продвинутыми стадиями ЛГМ.

2. Разработана комплексная последовательная структурированная программа комбинированного ФЭК и ФЭП исследования ЛГМ, включающая в себя все основные этапы, направления, материалы и методы исследования, позволившая решить задачи и достигнуть поставленной цели исследования.

3.Разработана Марковская модель ЛГМ, позволившая определить затраты, показатели эффективности и разработать специальный показатель эффективности (ГЖСНЛ, «годы жизни, свободные от неудач лечения») для использования в ФЭК исследовании. Рассчитанные значения этого показателя для наиболее эффективных, по данным клинических и ФЭП исследований, схем ПХТ ЛГМ составили: 210, 237, 267 и 270 лет жизни с поправкой на неудачи лечения (рефрактерность, прогрессия, рецидив) на 100 человек за 3 года для СОРР/АВУЭ, ВЕАСОРР-1, -И и -14, соответственно.

4.Проанализированы структура и динамика эпидемологические показатели ЛГМ и других лимфом в России на основе данных форм федерального статистического наблюдения № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями». Выявлена слабовыраженная тенденция к увеличению заболеваемости ЛГМ среди пациентов репродуктивного и трудоспособного возраста, что делает проблему повышения эффективности ЛГМ и совершенствование лекарственного обеспечения особенно актуальной, а также положительная динамика эпидемиологических показателей, свидетельствующая о совершенствовании лечебно-диагностического процесса, однако в результате сопоставления эпидемиологических статистических данных и данных одного из ведущих профильных центров (ГНЦ РАМН) выявлена его недостаточная эффективность (годичная летальность от ЛГМ по России — около 26%, в ГНЦ РАМН — менее 5%).

5.Проведенный анализ эффективности, проведенный на основе РЬСИ и данных собственного «когортного» ФЭП исследования ПХТ продвинутых (генерализованных) стадий ЛГМ в ГНЦ РАМН выявил клинические преимущества современных схем ПХТ (ВЕАСОРР-14 и ВЕАСОРР-П).

6.В результате анализа затрат («минимизация затрат») определены схемы ПХТ ЛГМ, требующие наименьших (ВЕАСОРР-1- общие затраты = 14 млн руб. на 100 чел. за 3 года) и наибольших (ВЕАСОРР-П- 23 млн руб. на 100 чел. за 3 года) затрат. Определен целевой резерв снижения общих затрат — использование отечественных воспроизведенных ЛС с доказанной эффективностью и безопасностью, и, в первую очередь, колоние-стимулирующих факторов (около 70% от общих затрат). Замена нейпогена на лейкостим приводит к тому, что высокоэффективные схемы, ВЕАСОРР-П и -14 становятся значительно более доступными: общая стоимость ВЕАСОРР-14 становится сопоставимой с ВЕАСОРР-1, а ВЕАСОРР-Г1 перестает быть наиболее затратной схемой ПХТ (общие затраты = 18,8 млн руб. на 100 чел за 3 года).

7.На основе проведенного сравнительного ФЭК исследования («затраты-эффективность») схем ПХТ больных с продвинутыми стадиями ЛГМ установлено, что схема ВЕАСОРР-14 обладает ФЭК преимуществаминаилучшим соотношением «затраты-эффективность» (стоимость одного года, свободного от неудач лечения, составляет 52,7 тыс. руб., против 97,1, 70,4 и 59,6 при применении СОРР/АВУЭ, ВЕАСОРР-П и ВЕАСОРР-I, соответственно.

8.На основе полученных данных рассчитана матрица для расчета объема потребления ЛС для лечения первичных больных с ранними и продвинутыми стадиями ЛГМ (на 1 пациента). Рассчитана годичная потребность в ЛС для лечения первичных больных ЛГМ в отделении ГиИТ ГНЦ РАМН.

9.По данным социологического опроса врачей-онкогематологов и анализа медицинской документации больных, получавших на первых этапах заболевания лечение с отклонениями от рекомендуемых схем, выявлены наиболее частые отклонения (редукция доз ЛС, увеличение интервала между циклами ПХТ, замена одних ЛС, другими) и их возможные причины (отсутствие необходимых ЛС, побочные эффекты и высокая стоимость ЛС) и предложены методические подходы борьбы с ними, основанные, в частности, на резуль татах ФЭК и ФЭП исследований.