Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины в остром периоде травмы

Переломы вертлужной впадины являются одной из наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, отличаются сложностью и многообразием и представляют собой внутрисуставные повреждения тазобедренного сустава.

В 1788 году Callisen впервые в научной литературе опубликовал сообщение о случае перелома вертлужной впадины (цит. по 163).

Многочисленные исследования продемонстрировали, что доля переломов костей таза составляет 1,7−10% среди всех переломов [34, 66, 85,] и увеличивается до 18,6% при политравме. По данным ряда авторов переломы вертлужной впадины составляют от 5,9 до 20% от всех переломов таза [12, 52, 85, 88], из них 42- 71% повреждений происходит в результате дорожно-транспортных происшествий [34 64 76]. Вторым по частоте источником травматизма, приводящим к таким повреждениям, является производственная травма 11−25% [64], а другие причины выявляются в 4% случаев.

В последние десятилетия отмечается рост абсолютного и относительного числа переломов таза и вертлужной впадины в структуре травматизма, то есть увеличивается как общее количество переломов (относительное число), так и доля переломов вертлужной впадины (абсолютное число) [48, 54]. Среди пострадавших преобладают мужчины, находящиеся в трудоспособном возрасте до 73%. [34, 50].

По данным О. Ш. Буачидзе (1993), диагностические ошибки встречаются у 12,6% больных и чаще всего у больных с множественными травмами.

Главная роль в установлении диагноза принадлежит рентгеновскому методу исследования [60,11,150,115,163,104]. При подозрении на перелом вертлужной впадины обязательное рентгеновское исследование включает в себя рентгенографию костей таза в передне-задней проекции и в наклонных позициях по Judet.

Применяются специальные проекции: переднезадняя (прямая), внутренняя косая, наружная косая рентгенограммы тазапереднезадняя (прямая), подвздошная косая, запирательная косая вертлужные рентгенограммы (С.А.Райнберг 1955).

В 80-е годы в США, Франции, Бельгии с целью диагностики переломов вертлужной впадины стали широко практиковать компьютерное томографическое исследование — КТ [149, 171,199,148,145]. Компьютерная томография позволяет получить много дополнительной, ранее недоступной информации.

Krettek С (2004) продемонстрировали, что с помощью КТ можно определить степень раздробленности костных структур, распространенность отломков при переломах задней стенки и установить локализацию внутрисуставных отломков после проведения репозиции. По данным этих же авторов в 14 случаях из 67 (20,9%) на основании данных КТ была изменена классификация перелома и тактика лечения больных.

J.D.Harley, L.A.Mack, R.A.Winquist (1982) также подчеркивают более высокую достоверность КТ по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ возможна диагностика вколоченных переломов стенки вертлужной впадины и головки бедра, патологии крестцово-подвздошной области, оценка степени раздробленности и направления смещения отломков таза и головки бедра. Наиболее информативным в КТ является трехмерная визуальная реконструкция перелома, при которой головка бедра может «вычленяться», делая видимой суставную поверхность вертлужной впадины.

Однако, несмотря на огромное количество научных трудов, посвященных применению КТ, отсутствуют четкие показания и сроки выполнения данного исследования.

Помимо рентгенографии и компьютерной томографии, являющимися стандартными диагностическими методами при таких травмах, в некоторых случаях целесообразно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Таким образом, переломы вертлужной впадины занимают существенное место в структуре травматизма. Кроме того, в последние годы наблюдается рост автотравмы и доля переломов вертлужной впадины продолжает неуклонно увеличиваться. При этом данный вид травмы характеризуется высокой смертностью и инвалидизацией. Проблеме диагностики и лечения переломов вертлужной впадины посвящено множество работ, вместе с тем существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения являются недостаточно эффективными и обладают множеством недостатков. Также отмечается недостатки в диагностике переломов вертлужной впадины и отсутствуют четкие показания к использованию современных методов диагностики.

Среди специалистов нет согласования относительно видов и сроков вмешательств. Отсутствует единая классификация, которая бы определяла показания к разным методам лечения.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости определения показаний к разным методам лечения определенных типов переломов вертлужной впадины, сроки и виды хирургического лечения.

Цель исследования Целью исследования является определение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при переломах вертлужной впадины в остром периоде травмы, позволяющего улучшить результаты лечения и обеспечить раннее функциональное восстановление функции тазобедренного сустава.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины за 1999;2004 гг.

2. Определить объем диагностических мероприятий при подозрении на перелом вертлужной впадины у пациентов с сочетанной травмой.

3. Разработать рабочую классификацию переломов вертлужной впадины, приемлемую для определения адекватной лечебной тактики.

4. Определить показания и выбор метода оперативного лечения при различных типах переломов вертлужной впадины.

5. Определить сроки восстановления функции конечности у рассматриваемой категории больных в зависимости от метода лечения и создать алгоритм лечения в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования В работе впервые обобщены данные целенаправленного анализа результатов лечения больных с переломами вертлужной впадины в остром периоде травмы, в зависимости от типа перелома и метода лечения. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности при указанной травме различных методов лечения, определены показания к примененшо накостного остеосинтеза реконструктивными пластинами и остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. Определены виды оперативного вмешательства для разных типов переломов, а так же сроки консолидации перелома и сроки восстановления функции поврежденной конечности при разных методах лечения.

Практическая ценность работы Проведена оценка результатов диагностики и лечения больных с переломами вертлужной впадины позволившая сделать вывод, что выполнение компьютерной томографии, являющейся высокоинформативным методом диагностики позволяет выбрать оптимальный метод лечения больных с данной патологией при котором происходит раннее функциональное восстановление тазобедренного сустава. Установлено, что дифференциальная диагностика характера перелома вертлужной впадины невозможна без компьютерной томографии (КТ). Определены показания и выбор метода оперативного лечения при различных типах переломов вертлужной впадины. Определены сроки восстановления функции конечности у рассматриваемой категории больных в зависимости от метода лечения и создан алгоритм лечения в послеоперационном периоде.

Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» (10−12 июня 2004 года г. Москва);

• Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложненияпрофилактика, лечение». (5−7 октября 2004 года г. Москва);

• Юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (30 сентября-1 октября 2003 года, г. Москва) Диссертация апробирована 24.06.05 г. на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ РГМУ (протокол № 8 от 24.06.05 г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральных научных журналах, в сборниках материалов республиканских и международных конференций.

Реализация результатов работы Основные положения, научные выводы диссертации, методы диагностики и лечения различных типов переломов вертлужной впадины применяются в работе травматологических отделений Московской городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Результаты проведенных исследований используются в обучении студентов, ординаторов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ.

Выводы:

1. При всех подозрениях на повреждения тазобедренного сустава показано выполнение компьютерной томографии.

2. Разработанная рабочая классификация позволяет определить метод лечения и оптимальный хирургический доступ.

3. При невозможности выполнения открытой репозиции и погружного остеосинтеза перелома вертлужной впадины показан остеосинтез аппаратом наружной фиксации.

4. Применение реконструктивных пластин при остеосинтезе вертлужной впадины существенно улучшает результаты лечения.

5. КТ является обязательным элементом оценки результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде травматической болезни.

6. Применяемые у больных основной группы методы диагностики и лечения переломов вертлужной впадины позволяют получить положительные результаты лечения у 88.7% пролеченных больных, по сравнению с контрольной группой в которой неудовлетворительные результаты составили 18.9%.

Практические рекомендации.

1. Для иммобилизации перелома вертлужной впадины необходимо выполнить скелетное вытяжение по плоскости за проксимальный метафиз большеберцовой кости. Вытяжение по оси шейки бедренной кости не проводим, так как в случае последующего хирургического лечения, наличие винта Шанца в вертельной области может привести к увеличению риска инфекционных осложнений. По стабилизации состояния пациента выполняют КТ тазобедренного сустава.

2. Целью оперативного лечения переломов вертлужной впадины, как и при любых других внутрисуставных переломах, является достижение точной анатомической репозиции и стабильной фиксации. Достижение этой цели существенно увеличивает хорошие результаты лечения больных с данной патологией.

3. Обязательным элементом предоперационного планирования является выполнение КТ тазобедренного сустава, что позволяет точно определить характер перелома и, следовательно, выбрать оптимальный хирургический доступ к перелому вертлужной впадины.

4. В послеоперационном периоде для функционального восстановления конечности важную роль играет лечебная гимнастика. ЛФК назначается всем больным на следующий день после оперативного вмешательства. Больным, состояние которых расценивается как тяжелое, находящимся в послеоперационном период в отделении реанимации, назначается только комплекс общеукрепляющих упражнений.

5. Диагностические ошибки заключаются, в основном, в изменении представления о характере перелома после выполнения КТ тазобедренного сустава и, когда, выявляется перелом вертлужной впадины, который не определялся при выполнении стандартной рентгенографии.

К тактическим ошибкам относится неверный выбор времени и метода остеосинтеза и нарушения режима послеоперационного ведения при хирургическом лечении переломов вертлужной впадины. К тактическим ошибкам также относится отказ от срочной стабилизации перелома вертлужной впадины с помощью АНФ при нестабильных переломах таза.

Тактической ошибкой необходимо считать выполнение оперативного вмешательства в первые часы после поступления без достаточного обследования больного и проведения адекватной предоперационной подготовки, без имеющихся в наличии всех необходимых фиксаторов и достаточного оснащения операционной.