Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках

I.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Больные с гнойными хирургическими инфекционными заболеваниями составляют всё ещё значительную часть среди военнослужащих, проходящих лечение в Главном госпитале ТОРУ ФПС. Своевременная диагностика и лечение этих инфекций значительно снижают длительность временной нетрудоспособности (Блатун JI.A., 2002). Отсутствие критериев выявления осложнений течения гнойных хирургических инфекционных заболеваний (флегмоны, абсцесса и в особенности панариция не позволяет улучшить качество и адекватность помощи этой категории больных (Кузьменко ВВ. и др., 1987). Активная тактика ведения (Девятов В. А. Петров С.В.1993, Хрупкин В. И., и др., 2001.), создание алгоритмов базисного ведения (Измайлов С.Г., и др., 1999, Цеймах Е. А., Тулупов В. А., Гуревич Ю. Ю., 2001.) позволяют улучшить результаты лечения, сократив сроки госпитализации, и лечить этих больных амбулаторно. Однако, вместе с тем имеются вопросы, всё ещё требующие пристального внимания и разрешения. К ним относят:

1. Создание объективных критериев для своевременного начала адекватной терапии с целью предотвращения перехода воспаления мягких тканей пальца в костный панариций;

2. Создание алгоритма компьютерной обработки рентгенограмм кисти;

3. Методы профилактики гнойной хирургической инфекции после микротравм, которые разработаны явно недостаточно, и нашли отражение только в регламентирующих документах в виде рекомендаций.

II. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать пути улучшения профилактики и своевременной диагностики различных форм панариция с целью оптимизации лечения.

III. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить этиологические факторы и структуру гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти;

2. Выявить факторы, способствующих уменьшению глубоких форм панариция;

3. Провести ценностный анализ диагностики отдельных форм панариция;

4. Разработать способы улучшения рентгенологической диагностики панариция;

5. Разработать методы активной вторичной профилактики панариция с использованием отечественных препаратов.

IV. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Особенностью настоящей работы является использование оригинальных методов оценки факторов прогноза гнойной инфекции пальцев. Впервые, на достаточно репрезентативном материале (499 наблюдений), показано влияние уровня медицинского снабжения ВС уровень заболеваемости панарицием. Оценены возможности активной вторичной профилактики поверхностных форм панариция с использованием бальзама «Антиран» на основе пихтового масла в войсковом звене.

Новым является и доказательство того, что количество глубоких форм панариция зависит от адекватности лечения, что, в свою очередь зависит от квалификации врачей войскового звена.

Впервые проведён ценностный анализ качества диагностики панариция у амбулаторных и стационарных больных. Показаны причины трудностей корректной диагностики подкожной формы заболевания. На основе комплексного анализа разработаны методы улучшения рентгенологической диагностики панариция путём компьютерной обработки изображения с помощью оригинальной программы.

VI. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В результате проведённых исследований было показано значение правильной и своевременной диагностики панариция. Оценена зависимость частоты развития поверхностны форм панариция от уровня и достаточности снабжения ВС. Дано объяснение снижению уровня заболеваемости глубокими формами панариция, как фактору свидетельствующему о накоплении врачами войскового звена опыта в ведении этой патологии. Доказана необходимость широкого профилактического использования бальзама «Антиран», которое значительно снизило количество гнойных хирургических заболеваний пальцев после микротравм. Предложена и внедрена программа для улучшения диагностики деструктивных изменений в костях пальцев.

VII. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирургов 23 марта 2004 г.

VIII. ВНЕДРЕНИЕ Алгоритм обработки рентгенограмм кисти внедрен в Главном госпитале ТОРУ ФПС. Тактика ведения гнойных ран внедрена на всех ПМП ТОРУ ФПС.

Разработанные принципы профилактики диагностики и лечения гнойно-воспалительных процессов кисти внедрен во всех лечебных учреждениях и войсковых подразделениях ТОРУ ФПС в медицинской службе боевых подразделений и учреждениях ТОФ. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы в местной и центральной печати.

IX. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Экономическое состояние в России, и как следствие, сокращение уровня снабжения ВС, повлёк увеличение заболеваемости панарицием среди военнослужащих.

2. Использование для вторичной профилактики панариция бальзама «Антиран» на основе пихтового масла предотвращает развитие поверхностных форм панариция.

3. Количество глубоких форм панариция зависит от опыта врачей войскового звена, адекватности и своевременности лечения.

4. Наиболее сложным в диагностике панариция является дифференцировка глубоких и поверхностных форм, точность которой можно повысить за счёт компьютерной обработки рентгенограмм.

выводы.

1 Заболеваемость панарицием военнослужащих находится в прямой зависимости от уровня медицинского снабжения вооружённых сил.

2 Вторичная профилактика панариция с использованием бальзама «Антиран» на основе пихтового масла позволило в течении короткого периода снизить заболеваемость поверхностными формами панариция у военнослужащих.

3 Количество глубоких форм панариция зависит от адекватности лечения, что в свою очередь, зависит от квалификации врачей войскового звена. Накопление опыта и проведение учёбы по гнойной хирургии позволили значительно улучшить третичную профилактику панариция.

4 Диагностическая точность при выявлении формы панариция довольно высокая. Наибольшие трудности возникают при диагностике подкожного панариция, так как специфические рентгенологические изменения, характерные для костной формы, возникают только через 1−2 недели после начала заболевания.

5. Компьютерная обработка снимков с помощью программы «Roentgen Photo’s Analyser» позволяет увеличить диагностическую точность рентгенографии и ранее выявление костнодеструктивных изменений. Это даёт возможность применить своевременное и адекватное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как любой патологический процесс панариций имеет особенности распространения, эпидемиологии, и локализации. Точно так же панариций имеет свои способы профилактики. Первичная профилактика в Вооруженных Силах невозможна без организационных мероприятий, направленных на уменьшение количества микротравм, что напрямую зависит от полноты снабжения военнослужащих средствами защиты. Время нашего исследования захватывает 1998 год, когда снабжение частей ВС было сведено, что не является секретом, до жизненно необходимого минимума. Это не могло не сказаться на заболеваемости панарицием. Пик числа зарегистрированных пришелся на 1999 год. Так, если в 1998 году было зарегистрировано 96 случаев панариция (в основном во второй половине года), то в 1999 году отмечен резкий рост и было зарегистрировано 150 наблюдений, то есть, увеличение почти в полтора раза, в 2000 году — 133, 2001 году — 66, в 2002 году 44.

Вторичная профилактика панариция заключается в своевременном лечении микротравм. Одним из важных аспектов вторичной профилактики является в достаточное количество средств для обработки ран и микротравм кожи в войсковом звене. Учитывая специфику пограничной службы этот препарат должен быть дешевым и отечественного производства. Как нельзя лучше для этой цели подошел бальзам «Антиран» на основе пихтового масла. Этим препаратом были снабжены все ПМП, все медработники войскового звена. Учитывая серьёзность ситуации в связи с ростом числа панарициев, были проведены семинары и учёба врачей войскового звена. При специализации особое внимание уделялось вопросам травм кисти, гнойной хирургии кисти. В результате была значительно снижена заболеваемость поверхностными формами панариция среди военнослужащих ФПС ТОРУ.

Более того, проведённые мероприятия имели весьма неожиданный эффект. Количество глубоких форм панариция стало неуклонно сокращаться. Так если в 1998 году было отмечено 58 случаев глубокого панариция, то в 1999 году их было 48, в 2000 году — 37, в 2001 году — 20, в 2002 году -10, в 2003 -9. Уменьшалось не только абсолютное число глубоких форм панариция, но их доля среди всех зарегистрированных случаев заболевания. В 1998 году доля глубоких панарициев составила 61,7±2,2%, в 1999 году -32,2±2,1%, в 2000 году — 39,8±2,1%, 2001 году — 30,7±2,1%, в 2002 году — 29,4±2,1%, 2003 году — 75,0±12,5. Это обстоятельство нельзя объяснить улучшением лечения глубоких форм панариция по месту службы — все пациенты с глубокими панарициями направлялись только в ГГ ТОРУ ФПС. Мы рассматриваем это снижение, как результат накопления врачами ПМП и ГГ ТОРУ ФПС опыта своевременной диагностики и адекватного лечения поверхностных форм панариция, то есть как следствие эффективной третичной профилактики.

Ценностному анализу были подвергнуты данные диагноза различных форм панариция. Так, для паронихии диагностическая точность составила 99,6±0,4%, подногтевого панариция — 99,2 ±0,41%, подкожного панариция — 88,9±1,4%, костного панариция —: 91,7±1,2%, сухожильного панариция — 96.8±0,4% и пандактилита -95.8±0,6%. То есть, наибольшее число ошибок возникало при диагностике подкожного панариция. Ошибки, как правило, распространяются в сторону утяжеления процесса, что в какой то мере можно объяснить отсутствием корректных своевременных средств диагностики косно деструктивных процессов.

Пересмотрены показания к госпитализации и амбулаторному лечению. Это произошло по трём причинам: во-первых, стали лучше лечить этих больных по месту службы и их стали меньше направлять в ГГ ТОРУ ФПС, во-вторых, у врачей в поликлинике ГГ ТОРУ ФПС появился опыт и стало меньше диагностических ошибок, в-третьих, этих больных стали смелее лечить в амбулаторном режиме.

Рентгенологическая диагностика выявляет наиболее достоверные признаки деструкции при распространении воспалительного процесса на кость. К сожалению, появление признаков возникает с опозданием на 1−2 недели, и зачастую диагноз устанавливается уже в процессе операции. Диагностическая точность рентгенологического выявления костнодеструктивных изменений в проведённом нами исследовании составляла 64.8±6,5%, а специфичность рентгенологических костнодеструктивных изменений всего 50,0±6,8%. После компьютерной обработки тех же снимков диагностическая точность диагностики костнодеструктивных изменений достигла 79,62±5,48%, а специфичность выросла до 78,57±5,58% (р<0,05). ill.