Болезни, выражающиеся упорным запором и рвотой

Непроходимость кишок (ileus s. volvulus) от какой бы то ни было причины всегда выражается упорным запором, неукротимой рвотой (сначала желчью, а потом, может быть, и калом) и вскоре развивающимся метеоризмом, а потом упадком деятельности сердца и смертельным коллапсом, если препятствие не будет устранено.

Причины непроходимости кишок в детском возрасте далеко не так разнообразны, как у людей взрослых, а потому и диагностика сравнительно легче.

У новорожденных непроходимость кишечного канала обусловливается исключительно лишь врожденными пороками образования и всего чаще зависит от заращения заднего прохода и гораздо реже от облитерации просвета тонких кишок. Узнать непроходимость заднего прохода нетрудно. Поводом к обследованию его служит задержка мекониума и упорная рвота. Если заращение касается заднего прохода, то диагностика выясняется простым осмотром, и вопрос может идти лишь о том, на какой высоте оканчивается слепой конец прямой кишки. Чтобы судить об этом, на промежность ребенка кладут ладонь и по степени выпячивания промежности в месте предполагаемого ануса во время крика заключают о толщине слоя, отделяющего кожу от слепого конца кишки; в легких случаях, например, когда вся прямая кишка развита правильно и только на месте заднего прохода находится перепонка, выпячивание при крике легко заметить и глазом.

Если прямая кишка открывается в мочевой пузырь, то это узнается по примеси мекониума в моче.

Если признаки непроходимости кишок у новорожденного появляются при нормально сформированном анусе, то определение места закрытия просвета кишки производится введенным пальцем или зондом, а если прямая кишка оказывается проходимой, то место заращения приходится предполагать в тонких кишках (облитерация толстых кишок встречается гораздо реясе). В случае непроходимости двенадцатиперстной кишки живот остается совсем невздутым.

Непроходимость кишок у детей лет до двух и старше не особенно редко обусловливается ущемлением паховой грыжи. Узнать ущемленную грыжу нетрудно, так как при явлениях непроходимости кишок, в виде быстро увеличивающегося метеоризма, коликообразных болей живота, осунувшегося лица и пр., замечаются и местные симптомы со стороны грыжи: она не может быть вправлена (тогда как до сих пор легко вправлялась); грыжевая опухоль постепенно все более и более напрягается и вместе с тем появляется значительная болезненность при давлении на опухоль, особенно около ущемляющего кольца и выше его. Если врачу было неизвестно, что ребенок имел грыжу, или если ее ранее не было, а она ущемилась при первом своем выходе, то красная, распухшая, крайне болезненная, словом, воспаленная, мошонка, плотная на ощупь может легко подать повод к диагностике воспаления яичка (orchitis); подобная ошибка возможна даже и при ясно выраженных симптомах непроходимости кишок.

Картину ущемленной паховой грыжи в детском возрасте может симулировать яичко, ущемленное в паховом канале. Больной жалуется на боль в паху (маленькие дети заявляют о ней просто громким криком и беспокойным положением в постели); при исследовании оказывается в области пахового отверстия упругая, гладкая, напряженная, шарообразная опухоль, весьма болезненная при давлении; обыкновенно бывает при этом и рвота; опухоль не может быть вправлена; словом, сходство с ущемленной грыжей несомненно есть. Ущемленное яичко отличается от грыжи, во-первых, отсутствием прогрессивно увеличивающегося метеоризма и, во-вторых, тем, что исследование мошонки доказывает отсутствие яичка на стороне опухоли (monorchismus).

Далее, непроходимость кишок может быть обусловлена, помимо редко встречающегося внутреннего ущемления или перекручивания кишок, скоплением в кишках инородных тел в виде, например, вишневых косточек, клубка аскарид, а всего чаще комков кала. Эта последняя причина непроходимости кишок представляет для практического врача особый интерес не только потому, что она встречается сравнительно нередко, но еще и потому, что она доступна диагностике и легко устранима. Дело в том, что комки твердого кала скопляются не иначе, как в нижнем отделе толстой кишки и в прямой и потому весьма легко доступны пальцу, введенному в anus. При этой форме кишечной непроходимости, так как препятствие находится внизу, обязательно вздувается весь живот, а так как брюшина при этом не заинтересована, то рвота бывает не так упорна, как, например, при инвагинации, и явления коллапса (слабый пульс, осунувшееся лицо и пр.) наступают сравнительно поздно.

Другая форма кишечной непроходимости, отличающаяся характерными признаками и потому в большинстве случаев доступная диагностике, обусловливается внедрением одной части кишки в соседнюю нижележащую — intussusceptio s. invaginado. Смотря по месту образования инвагинации, патологоанатомы отличают invaginatio ileo-coecalem, iliacam, colicam и ileo-colicam; но так как отличить эти формы у постели больного редко бывает возможно, то для клинициста подобное деление не особенно важно; довольно сказать, что по большей части приходится иметь дело с внедрением тонкой кишки в толстую (invag. ileocoecalis и ileo-colica).

Это страдание всего чаще встречается у детей на первом году жизни. Процесс инвагинации обозначается большей частью внезапной болью живота, упорной рвотой и запором. Сначала рвет остатками пищи, потом просто слизистой жидкостью с примесью желчи, а иногда и кала; впрочем, до каловой рвоты дело доходит у детей далеко не всегда, они не доживают до этого. Особенно характерно для инвагинации появление на первые же сутки (у взрослых позднее) частых, слизисто-кровянистых испражнений или чистой крови в сопровождении тенезмов

прямой кишки. Чем ниже спускается инвагинированная часть, тем сильнее тенезмы и тем чаще показывается кровянистый стул. Небольшая примесь кала в первое время нисколько не уменьшает значения этого симптома, так как кал может находиться в частях кишки, лежащих ниже внедрения, да, кроме того, полное закрытие просвета кишок не всегда наступает сразу в момент образования инвагинации, а только позднее, когда, вследствие ущемления внедренной части, наступает воспалительное набухание ее стенок, преимущественно брюшинного покрова и слизистой оболочки. С другой стороны, следует иметь в виду и то обстоятельство, что если в процессе инвагинации толстая кишка не заинтересована (invag. iliaca), то кровянистых испражнений может и не быть, а потому отсутствие их не исключает инвагинации, особенно же в случае существования другого патогномоничного симптома для этого страдания, именно, если через брюшные покровы удается прощупать в том или другом месте живота опухоль колбасообразной формы, с гладкой поверхностью и слегка подвижную; величина опухоли зависит от величины внедрения, которое ее обусловливает. К сожалению, признак этот нередко отсутствует, а если и бывает, то только вначале, так как позднее он замаскировывается значительным напряжением брюшных стенок вследствие метеоризма, необходимо наступающего при непроходимости кишок и прогрессирующего с каждым днем. В этом периоде внедренную часть кишки можно прощупать только в том случае, если она спускается до прямой кишки. Палец, введенный in rectum, получает в таком случае ощущение как бы рыльца матки и шейки ее, которую можно обвести.

Боли живота вначале отличаются пароксизмообразным характером, но позднее, когда в месте внедрения возбуждается воспаление брюшины, быстро распространяющееся на соседние части, боль живота делается постоянной и особенно усиливается при давлении. Одновременно с этим появляется и лихорадочное состояние, которого вначале не бывает, но явления коллапса в виде бледного осунувшегося лица, нитевидного пульса, похолодания конечностей и пр. наступают очень рано. Смертельный исход наступает приблизительно от 4-го до 10-го дня. Выздоровление, путем самопроизвольного выправления внедренной кишки в первые дни заболевания или посредством гангренозного отделения ущемленной части по прошествии многих недель, принадлежит к редкостям.

Итак, от других форм непроходимости кишок инвагинация отличается присутствием в животе колбасообразной опухоли и кровянистым стулом. Правда, подобная же опухоль может встретиться еще и при каловой непроходимости, но в этом случае, так же как и при невозможности прощупать инвагинированную часть, диагностика имеет достаточно оснований в кровавом стуле. Впрочем, смешивать инвагинацию с непроходимостью кишок от скопления кала или вообще от инородных тел уже потому трудно, что инвагинация почти исключительно наблюдается у грудных детей, у которых закупорка кишечника калом и пр. почти что не встречается.

Ввиду сильных тенезмов и частых кровянистых испражнений можно бы принять инвагинацию за обыкновенный кровавый понос, но последний никогда не начинается внезапной болью живота и не сопровождается упорной рвотой; метеоризма при нем тоже не бывает, а, напротив того, живот вваливается.

Если внедрение кишок повело к воспалению брюшины, то узнать это осложнение легко по чрезвычайной болезненности живота к давлению, но не всегда легко сказать, отчего развилась peritonitis; если врач не видел начала болезни, то ему остается только одно средство — это тщательный анамнез; обыкновенно удается констатировать, что признаки внедрения существовали за несколько дней до появления болезненности живота. Prolapsus recti едва ли может быть смешан с выходом per anum внедренной кишки, потому что палец, введенный между краем заднего прохода и выпавшей частью recti, в первом случае скоро упирается в препятствие, представляемое загибом стенки кишки.

По мнению Englisch’a (Jahrb. f. Kinderlr., VIII, S. 79), явления непроходимости кишок могут быть обусловлены растяжением мочевого пузыря; по его наблюдениям оказывается, что, вследствие узости малого таза, у детей достаточно небольшого переполнения пузыря для полного сдавления прямой кишки и, следовательно, для появления признаков кишечной непроходимости; в доказательство справедливости этого он приводит два случая (один с аутопсией) и на основании их высказывается за то, что некоторые случаи ileus’a у детей были случаями задержания мочи.

Упорная рвота и запор при болях живота, метеоризме и явлениях коллапса встречаются еще при воспалениях червеобразного отростка и брюшины.

Воспаление червеобразного отростка и брюшинного покрова слепой кишки (appendicitis et perityphlitis) у грудных детей встречается крайне редко, обыкновенно же у детей от 5 до 10 лет, наклонных к запору. Болезнь эта, хотя и начинается болью живота, но никогда так внезапно, среди полного здоровья, как это свойственно инвагинации; напротив того, в большинстве случаев ей предшествуют предвестники в виде расстройства пищеварения, временных схваткообразных болей живота, потери аппетита и запора. Самым лучшим основанием для диагностики служат место и характер боли. Болезненность появляется прежде всего в области слепой кишки; ощупыванием легко убедиться, что место наисильнейшей боли соответствует положению червеобразного отростка, так называемой точке Mac Burney, т. е. середине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости; боль усиливается при давлении. Одновременно с болью или вскоре после нее появляется сильное напряжение брюшной стенки, лихорадочное состояние и рвота, большей частью повторная и потому под конец желчная, а иногда даже и каловая; раньше существовавший запор продолжается и теперь. Вскоре, например на 2—3-й день, в правой подвздошной области, в месте, как раз соответствующем слепой кишке, удается прощупать в животе ограниченное затвердение в виде неподвижной опухоли, весьма болезненной при давлении. Болезнь кончается или постепенным разрешением при медленном ослаблении всех явлений, или дает повод к развитию общего перитонита, по большей части смертельного, или, наконец, процесс заканчивается образованием гнойника в области слепой кишки.

Всех этих симптомов вполне достаточно для правильного распознавания; от инвагинации мы имеем резкие отличия в отсутствии кровавого стула, в характере боли (с самого начала болезни боль воспалительного происхождения, т. е. усиливается при давлении) и в лихорадочном состоянии. Что касается до запора, то это явление не принадлежит к числу обязательных при перитифлите, так как при нем бывает иногда и понос. Очень важный отличительный признак обнаруживается при исследовании пальцем per rectum: при perityphlitis обыкновенно удается прощупать некоторую резистенцию на правой стороне таза в направлении к горизонтальной ветви os. pubis (Karewsky).

Appendicitis встречается и в очень легкой, и в очень тяжелой форме. В первом случае появляется живая боль в области слепой кишки, рвота, может быть даже и лихорадочное состояние, но все эти явления исчезают очень скоро, например, в течение 12—36 часов; это так называемая аппендикулярная колика. В противоположность этим случаям встречаются и такие, в которых, благодаря раннему прободению червеобразного отростка, очень скоро развивается общий перитонит со смертельным исходом в 3—6 дней.

Совершенно особую форму составляют случаи хронического аппендицита, характеризующегося частыми возвратами. Клиническая картина бывает различна: в одних случаях больной постоянно жалуется на тупую боль в правой подвздошной ямке, боль усиливается при ходьбе или вообще при физической работе, но ощупывание ничего не открывает; в других случаях первый приступ воспаления кончился как бы полным выздоровлением, но по прошествии нескольких недель или месяцев вдруг появляется второй, потом третий и т. д. приступ. Нередко случается, что второй или третий приступ отличается гораздо большей силой, чем первый, и убивает больного.

При дифференциальной диагностике перитифлита надо иметь, в виду еще typhlitis stercoratis (воспаление слепой кишки), когда от скопления каловых масс в слепой кишке появляется тоже продолговатой формы опухоль в этом месте, боль живота, рвота, метеоризм, запор и лихорадочное состояние, с той, однако, разницей, что, так как брюшинный покров кишки еще не воспален (иначе это было бы уже perityphlitis), боль при давлении невелика; характерно, далее, и то, что после обильного стула, вследствие слабительного или клистира, наступает быстрое облегчение всех припадков. Впрочем, провести резкую границу между, тифлитом и перитифлитом нельзя, недаром же некоторые авторы, например, Barthez и Sanne (Traite clin. et Prat. d. maladies d. enf., t. II, p. 473) считают их за различные степени одной и той же болезни.

При воспалении m. psoatis (psoitis) тоже бывает болезненная при давлении и неподвижная опухоль в области fossae iliacae и лихорадочное состояние, но, помимо отсутствия явлений со стороны желудка и брюшины (нет рвоты и боли при давлении на живот, за исключением только ограниченного места, соответствующего уплотнению), диагностика основывается и на месте, занимаемом опухолью: при psoitis она прощупывается in fossa iliaca и распространяется нередко на верхнюю треть внутренней поверхности бедра (область trochanteris minoris), а при perityphlitis — в области слепой кишки, т. е. несколько выше и более кнаружи. При psoitis бедро на больной стороне всегда остается неподвижным, а при поражении слепой кишки этот симптом наблюдается лишь при распространении воспаления на клетчатку, находящуюся на задней поверхности кишки —paratyphlitis.

Острое воспаление брюшины (peritonitis acuta) выражается такими резкими симптомами, что узнается легко. Самым характерным признаком является сильная боль во всем животе, увеличивающаяся при малейшем давлении, а также при движении, кашле и других условиях, сопровождающихся действием брюшного пресса, а потому больной поневоле лежит неподвижно на спине со слегка согнутыми ногами и буквально не позволяет дотронуться до живота. Вместе с болью появляется лихорадочное состояние (до 40°), упорная рвота и запор при сильно вздутом (особенно поднимается диафрагма) и напряженном животе.

Под влиянием раздражения брюшины и частой рвоты скоро развивается коллапс (нитевидный пульс, осунувшееся лицо, похолодание конечностей).

Большое сходство с перитонитом могут представить гимнастические боли в брюшных мышцах. Когда дети начинают заниматься гимнастикой, то в первые дни они часто жалуются на боль живота, и именно подложечки или между пупком и лобком. При исследовании оказывается, что боль эта локализуется в прямых мышцах живота и характеризуется тем, что усиливается при давлении на эти мышцы и при некоторых движениях, при которых принимают участие mm. recti abd. Подобные же боли встречаются у детей и при коклюше от напряжения мышц во время кашля.

Эти легкие боли не представляют затруднений для диагностики, но другое дело в случаях тяжелых. Боли распространяются тогда на весь живот и отличаются перитонитическим характером, т. е. они усиливаются при самом легком давлении и принуждают больного к неподвижному лежанию на спине. Вместе с болями появляются и другие симптомы перитонита, каковы: рвота, запор, высокое стояние диафрагмы и лихорадочное состояние, так что в первый день заболевания диагностика действительно затруднительна. Однако уже и в это время есть кое-какие отличия: во-первых, пульс остается полным и не очень учащенным, и нет других признаков коллапса, во-вторых, лихорадочное состояние не подымается выше 38,5°, в-третьих, наконец, можно найти в анамнезе указания на перенапряжение мышц. Так, например, в случае, описанном мной в январской книжке Медицинского обозрения ва 1880 г., мальчик 10 лет заболел упомянутыми приступами после того, как долго занимался разными шалостями, выполнение которых требовало напряженной деятельности мышц брюшной стенки и главным образом прямых; он, например, садился верхом на горничную, обхватывал ее талию ногами и потом перегибался вниз головой до пола и снова подымался.

Дальнейшим течением дело совсем выясняется, так как при покойном положении больного гимнастический миозит проходит очень скоро: дня через два, много через три, рвота и лихорадочное состояние исчезают, а боль живота сосредоточивается в прямых мышцах живота, в особенности в нижних частях, и к концу недели почти совсем проходит.