Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей

Актуальность проблемы.

По данным Всемирной организации здравоохранения в структуре травматизма ожоги занимают третье место (Rudowski W., 1980). В России из общего числа получивших ожоги, десятая часть госпитализируется (Азолов В.В. ссоавт., 1999).

Одними из самых опасных и сложных являются глубокие ожоги, которые составляют, по данным различных авторов, от 20 до 60% среди всех пациентов специализированных ожоговых стационаров (Азолов В.В. с соавт., 1999; Жегалов В. А. с соавт., 2001; Burn Incidence and Treatment in the US: 2000 Fact Sheet. American Burn Association, 2001). Особую группу составляют пораженные с глубокими циркулярными ожогами конечностей (Алексеев А.А. с соавт., 2003; Жегалов В. А., с соавт. 2001). Летальность среди них остаётся высокой и достигает 4,8% у взрослых и 1% у детей (Аминев В.А., Левин В. М., 1996; Huang Y.S., Yang L.S., Liu X.S., 1998).

Наличие сдавливающего мягкие ткани некротического струпа у пациентов с глубокими циркулярными ожогами конечностей ведёт к развитию ишемии ниже зоны поражения. В результате у 31,5% из них, по данным Филимонова А. А. и соавт. (2003), не удаётся сохранить поражённую конечность, и, в связи с развившейся гангреной, проводятся ампутации. Исходя из этого, важнейшей задачей хирургического лечения является раннее освобождение конечности от сдавливающего ожогового струпа с закрытием раневой поверхности кожным лоскутом. Быстрая ликвидация сдавления путём некротомии неизбежно ведёт к выбросу в кровеносное русло биологически активных веществ из зоны ишемии (Фисталь Н.М., 2002; Спиридонова Т. Г., 2002). Это может усугублять выявляемые у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей нарушения гемостаза в виде ДВС-синдрома (Баркаган З.С. с соавт., 1985; Ramzy P.L., et al., 2000; Arturson G., 2000; Кузин М. И, 2000; Шанин Ю. Н. с соавт., 2003; Осадчая О. И. с соавт., 2004;

Преснякова М.В. с соавт., 2004). Помимо этого может развиваться оксидативный стресс, поскольку у пациентов с глубокими ожогами конечностей отмечается нарушение перекисного окисления липидов (Самойленко Г. Е., 1997; Ogle С.К. et al., 1997; Ермолов А. С., Смирнов С. В. с соавт., 1998; ДурновЛ.А., 1998).

Результаты кожной пластики ожоговой раны у 15−40% больных с глубокими ожогами осложняются лизисом кожных трансплантатов (Самойленко Г. Е., 1997; Федоров В. Д. с соавт., 1999; Алексеев А. А., 2003). Наряду с местными факторами причиной этому могут быть нарушения общего гемостаза и перекисного окисления липидов, возникающие у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей.

Вместе с тем не выявлены корреляционные взаимоотношения между ними и площадью глубоких циркулярных ожогов конечностей, влияние их на результаты кожной пластики. В связи с этим, уже на первом этапе хирургического лечения особую важность принимают профилактические мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции, профилактики ДВС-синдрома и оксидативного стресса.

Остаются нерешенными вопросы, касающиеся подготовки ожоговой поверхности к кожной пластической операции у больных с глубокими циркулярными ожогами (Логинов Л.П., 2001; Волошенюк А. Н. с соавт., 2004).

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей путём коррекции ДВС-синдрома, перекисного окисления липидов и оптимизации способов подготовки ожоговой поверхности для проведения пластических операций.

Задачи исследования:

1. Изучить характер нарушений в системах гемостаза и ПОЛ-АОЗ при глубоких циркулярных ожогах конечностей и их корреляционные взаимоотношения между собой и площадью ожога.

2. Оценить влияние коррекции ДВС-синдрома и перекисного окисления липидов на исходы лечения больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей.

3. Установить критерии готовности ожоговой раны для проведения свободной аутодермопластики.

Научная новизна Впервые изучена корреляция между показателями гемостаза и состоянием перекисного окисления липидов и площадью глубоких циркулярных ожогов. Научно обоснована необходимость коррекции ДВС-синдрома и состояния ПОЛ для снижения летальности и улучшения результатов кожной пластики.

Практическая значимость Усовершенствованы способы, позволяющие снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей путём коррекции ДВС-синдрома и ПОЛ. Оптимизирована методика подготовки ожоговой поверхности при глубоких циркулярных ожогах конечностей для сокращения сроков проведения свободной аутодермопластики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В первые часы после глубокого циркулярного ожога конечностей у больных возникают нарушения ПОЛ-АОЗ, характеризующиеся повышением процессов пероксидации при снижении антирадикальной защиты, которые находятся в прямой зависимости от площади поражения. После произведённой некротомии наблюдается оксидативный стресс, при неизмененной антирадикальной защите. Изменения в системе гемостаза в первые часы у пациентов с глубокими циркулярными ожогами конечностей проявляются усилением процессов гиперкоагуляции на фоне снижения уровня физиологических антикоагулянтов.

2. При глубоких циркулярных ожогах конечностей коррекция нарушений ПОЛ осуществляется аскорбиновой кислотой, витамином Е, унитиоломДВС-синдрома — трансфузией свежезамороженной плазмы, введением антиферментных препаратов, антикоагулянтов.

3. Кожной пластике предшествует некротомия и ранняя комбинированная некрэктомия. Готовность раны к пластической операции определяется по клиническим признакам и рН метрии раневого отделяемого, а также стабилизации параметров ПОЛ-АОЗ и показателей системы гемостаза. Коррекция нарушений ПОЛ-АОЗ и системы гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей позволяют оптимизировать хирургическое лечение, улучшить его непосредственные и отдалённые результаты, значительно снизить летальность.

Внедрение результатов работы в практику Разработанная методика лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей внедрена в практику лечения на этапах оказания медицинской помощи данной категории больных в Алтайском крае и в Алтайском краевом центре термических поражений.

Апробация работы и публикации Основные положения работы были доложены на: научной конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001; VIII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжёлой ожоговой травмы», Нижний Новгород, 2004; заседании хирургического общества Алтайского края, 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе методические рекомендации для врачей центральных районных больниц «Квалифицированная медицинская помощь при циркулярных ожогах конечностей», Барнаул, 2004.

Структура и объём диссертации:

Работа изложена на 111 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, описания собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 188 источников, в том числе 67 иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. Коррекция ДВС-синдрома и нарушений в системе ПОЛ-АОЗ у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей после некротомии с подготовкой раневой поверхности к кожной пластике под контролем рН-метрии позволяют снизить летальность на 7,6%, улучшить приживление кожных трансплантатов и отдалённые результаты хирургического лечения за счёт отсутствия трофических расстройствкожи, дегенеративно-деструктивных изменений в смежных суставах поражённой конечности, контрактурпредупредить ранний выход пострадавших на инвалидность.

2. При глубоких циркулярных, ожогах конечностей происходит усиление процессов пероксидации, проявляющееся повышением гидроперекисей липидов в 2 раза, малондиальдегида в 1,7 раза и снижением антирадикальной защиты: антиоксидантной активности плазмы и эритроцитов в 2 раза, антиокислительного фермента-каталазы на 20,8%, которые находятся в прямой зависимости от площади поражения.

3. Изменения параметров системы, гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей характеризуются гиперкоагуляцией, при депрессии физиологических антикоагулянтов< — антитромбина III, плазминогена, протеина С.

4. Для коррекции нарушений всистеме ПОЛ-АОЗ у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей необходимо введение препаратов, обладающих антиоксидантыми свойствами (токоферола ацетат, унитиол, аскорбиновая кислота), а коррекция системы гемостаза достигается введением свежезамороженной плазмы, антиферментных препаратов и антикоагулянтов.

5. Хирургическое лечение глубоких циркулярных ожогов конечностей должно включать раннюю некротомию, комбинированную некрэктомию механическую и химическую) и подготовку раневой поверхности к кожной пластике под контролем рН-метрии раневого отделяемого.

Практические рекомендации.

1. При поступлении в хирургическое отделение пострадавших с глубокими циркулярными ожогами конечностей необходимо исследование параметров гемостаза и ПОЛ-АОЗ.

2. Коррекция перекисного окисления липидов включает в себя применение унитиола, аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата с момента поступления до конца пребывания больного в стационаре, т. е. до полного заживления ожоговых ран.

3. С целью коррекции нарушений в системе гемостаза у больных с глубокими циркулярными ожогами конечностей необходима инфузия свежезамороженной плазмы в количестве 1,5 — 2 литра в сутки, введение антиферментных препаратов и антикоагулянтов до полного закрытия раневой поверхности и нормализации параметров гемостаза.

4. Для оценки готовности раны к свободной аутодермопластике необходимо проведение рН-метрии раневой поверхности. При рН раны 7,4 ± 0,1 и нормализации показателей ПОЛ-АОЗ, системы гемостаза может быть выполнена кожная пластика.

Выражаю глубокую признательность Научным руководителям доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Оскреткову, доктору медицинских наук Константину Анатольевичу Волощенко.