Применение криодеструкции в лечении остаточных злокачественных опухолей носоглотки у больных после химиолучевой терапии

Актуальность темы

исследования. Рак носоглотки составляет 0,1— 3% среди всех злокачественных новообразований и до 2% среди злокачественных опухолей головы и шеи. По отношению ко всем злокачественным опухолям глотки опухоли носоглотки составляют 45−55% (Па-чес А.И., 2000).

Заболевание чаще поражает мужчин, чем женщин в соотношении -2: 1−4: 1. Злокачественные опухоли носоглотки наблюдаются во всех возрастных группах, однако более половины больных составляют лица молодого возраста (от 18 до 25 лет).

Показана этиологическая взаимосвязь заболевания с вирусом Эпш-тейна-Барр (ВЭБ). По данным Т.П. Чуприк-Малиновской, в крови 90% больных раком носоглотки содержится повышенный титр IgA антител к ВЭБ-ассоциированным антигенам, в то время как у здоровых людей он не превышает 13%.

Ввиду топографо-анатомических особенностей носоглотки, начальные симптомы рака имитируют различную банальную патологию, в связи с чем больные долгое время наблюдаются и лечатся у отоларингологов, стоматологов, офтальмологов и невропатологов. В дальнейшем, в связи с прогрессированием заболевания и поражением шейных лимфоузлов, больные попадают к онкологам, где опять-таки часто внимание концентрируется только на лимфоузлах шеи. Результаты биопсии лимфатических узлов, как правило, позволяют установить правильный диагноз. В тех случаях, когда внимание уделяется носоглотке, диагноз устанавливается в более ранние сроки. В среднем срок обследования больных от момента первого обращения до установления окончательного диагноза составляет 7 месяцев.

Проблема современной диагностики и лечения рака носоглотки является актуальной до настоящего времени, о чем свидетельствует тот факт, что у 70−80% больных лечение начинают в III—IV стадиях заболевания (БелоусоваН.В. и соавт., 2002).

Злокачественные опухоли носоглотки имеют клинико-морфо-логические особенности, нечеткие клинические границы, инфильтратив-ный характер роста с разрушением костей черепа, распространяются в устья евстахиевых труб, хоаны, рваное или крылонебное отверстия. Это лимитирует хирургические вмешательства на носоглотке, ограничивая биопсией первичного очага и, при резектабельности, удалением шейных метастазов (Мс Cabe B.F., 1978).

Основным методом лечения является лучевой — дистанционное и контактное облучение как первичного очага, так и шейных лимфатических узлов. Ограниченные злокачественные опухоли носоглотки, имеющие недифференцированное строение, даже при наличии шейных метастазов, сравнительно хорошо поддаются лучевой терапии. При распространенном первичном процессе результаты лечения значительно хуже. Рецидивы первичной: опухоли наблюдаются от 9 до 48% (Perez С.А. et al., 1992; Алиев Б. М. и соавт., 1994; Белоусова Н. В. и соавт., 2002). Особую категорию составляют больные опухолями носоглотки с пониженной толерантностью к облучению, проявляющейся в ограниченной девитализации первичного очага.

Лечение остаточных и рецидивных опухолей носоглотки представляет сложную задачу, требующую своего решения. Ситуация осложняется еще и тем, что такие больные считают себя практически здоровыми. В то же время возможности лучевой терапии у них исчерпаны, а химиотерапия не эффективна. Оперативное вмешательство не показано ввиду вышеописанных причин и риска летального кровотечения (Мс Cabe B.F., 1978). В этих случаях допускаются повторные паллиативные облучения и химиотерапия, которые не приносят желаемого результата — происходит прогрессирование заболевания с летальным исходом (Павлов А.С., Стиоп Л. Д., 1985; Но JHC, 1978).

В последние годы вновь возрос интерес к использованию возможностей криохирургии в комбинированном лечении злокачественных опухолей. Криовоздействие позволяет разрушить опухолевую ткань без излишней травматизации пограничных здоровых тканей (Кандель Э.И., 1974). Преимуществами метода являются простота реализации, возможность многократного применения. При неполной девитализации процесса, оставшиеся живые опухолевые клетки затем погибают вследствие возникающих в них функционально-структурных изменений. При криовоздей-ствии происходит кристаллизация воды в клетках и межклеточных пространствах, что вызывает механическую травму с разрывом клеточных и ядерных оболочек. Кроме того, повышение концентрации в цитоплазме электролитов приводит к осмотической травме клетки с одновременной денатурацией белка в тканевых структурах. Разрушение липидно-протеи-новых комплексов клеточных мембран, ядра, митохондрий, рибосом и ли-зосом, дезинтеграция и фрагментация нуклеоплазмы с дальнейшим карио-рексисом — все это вместе приводит в необратимое состояние, ведущее к некрозу опухолевой ткани (Пачес А.И. и соавт., 1997; 2000).

Криохирургия нашла широкое применение при лечении опухолей головы и шеи, костей и т. д. (Пустынский И.Н., Любаев B.JI. и соавт., 2006; Демичев Н. П., 2006). К сожалению, на сегодняшний день отсутствует инструментарий, методики и схемы использования криовоздействия для больных с опухолями носоглотки.

Это послужило для нас основанием к разработке метода криодест-рукции остаточных злокачественных опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевой терапии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с остаточными злокачественными опухолями носоглотки путем использования криогенного воздействия.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки на модели Ростовской области с 1996 по 2005 г.

2. Оценить результаты комплексного обследования больных раком носоглотки.

3. Разработать способ криодеструкции злокачественных опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевого лечения.

4. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных по разработанной методике в сравнении с традиционными методами лечения.

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые:

1. Изучена заболеваемость злокачественными образованиями носоглотки в Ростовской области в период с 1996 по 2005 г.

2. Разработан и применен в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института способ криодеструкции опухолей носоглотки (получена приоритетная справка № 2 006 113 050 от 18.04.2006 г. на изобретение «Способ лечения рака носоглотки»).

Практическая значимость работы. Определены схема и методика проведения криодеструкции у больных со злокачественными опухолями носоглотки, исчерпавших возможности химиолучевой терапии.

Разработан и апробирован инструментарий для проведения криодеструкции остаточных опухолей носоглотки.

Методика криодеструкции проста в исполнении, не сопровождается какими-либо осложнениями. Ее можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Основное положение, выносимое на защиту. Криодеструкция остаточных злокачественных опухолей носоглотки после облучения и химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения больных.

Апробация диссертации состоялась 15 марта 2007 г. на заседании ученого совета при «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Результаты исследования доложены на Российской конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа, 2006).

Внедрение результатов работы. Методика криодеструкции опухолей носоглотки внедрена в практическую работу отделения «Опухолей головы и шеи» Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы содержит 58 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки в Ростовской области за последние 10 лет (1996;2005 гг.) составляла от 0,3 до 0,6 (в среднем 0,52 на 100 000 населения). Мужчины болеют чаще женщин (70,7±3,1 и 29,3±3,1% соответственно, р<0,0001).

2. Комплексное обследование больных, имеющих увеличенные лимфатические узлы, с использованием задней риноскопии, фиброэндо-скопии, рентгенокомпьютерной и магнитно-резонансной томографии обеспечивает точную топографо-анатомическую оценку состояния носоглотки с выявлением новообразований.

3. Применение криодеструкции опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевого лечения, приводит к полной регрессии опухоли у 12 (60±10,9%) и частичной — у 8 (40±10,9%) пациентов (р<0,05).

4. Включение криодеструкции в схему комплексного лечения остаточных опухолей носоглотки обеспечивает их разрушение с нормализацией функций носового дыхания, обоняния, слуха, речи и купирование головных болей.

5. Безрецидивный период на протяжении первого года наблюдения у больных, подвергнутых комплексному лечению с криодеструкцией наблюдался и составил 85±7,9% в сравнении с 60±8,9% при использовании традиционного лечения (р=0,046).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с увеличенными шейными лимфатическими узлами неясной этиологии, целесообразно исследование носоглотки для исключения наличия в ней злокачественного процесса.

2. Больным со злокачественными опухолями носоглотки, исчерпавшим возможности химиолучевой терапии, целесообразно применять криодеструкцию на остаточные опухоли.