Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой

Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма (БА) занимает большой сектор среди бронхо-легочных заболеваний как по распространенности, так и по социально-экономической значимости. В мире насчитывается более 100 млн. человек страдающих БА, которая поражает людей всех возрастов и имеет стойкую тенденцию к росту. Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране по рекомендациям Европейского общества пульмонологов, свидетельствуют о высоком распространении астмы в России: 5% взрослого населения и более 7% детей, т. е. в стране насчитывается около 7 млн больных бронхиальной астмой [13, 44]. Распространенность данного заболевания среди детей и лиц трудоспособного возраста поднимает вопрос социально-экономической значимости болезни [32]. В мире разрабатываются и широко внедряются национальные программы по борьбе с бронхиальной астмой. Всемирная организация здравоохранения и Международный экспертный совет по астме разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA). На фармацевтический рынок поступают все новые препараты для лечения и контроля над течением заболевания. Но, несмотря на активный интерес, проявляемый к данной проблеме, заболеваемость астмой в условиях ухудшающейся экологической ситуации продолжает расти, увеличивается и число госпитализаций, смертность от астмы [28, 44, 129, 165]. Многоцентровые эпидемиологические исследования (AIRE, AIA, INSPIRE) продемонстрировали отсутствие контроля заболевания у подавляющего большинства пациентов (около 70%), что приводит к низкому качеству жизни больных, страдающих астмой [4, 43, 45, 151]. Вышесказанным продиктована необходимость дальнейшего изучения вопросов этиологии и патогенеза заболевания, факторов риска его развития, а также сочетания с другими нозологическими формами, в частности с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Внимание, уделяемое патологии пищевода, за последнее время значительно возросло, а гастроэзофагеальная. рефлюксная болезнь (ГЭРБ) мировым сообществом гастроэнтерологов признана болезнью XXI века. Это не случайно, поскольку симптомы ГЭРБ при тщательном опросе выявляются почти у 50% взрослого населения, и более чём у 10% лиц подтверждаются при эндоскопическом обследовании [23, 127]. «Пристально изучаются и внепищеводные проявления’ГЭРБ, к каковым относится бронхиальная астма. С каждым годом накапливаются новые данные, указывающие на патогенетически обоснованную взаимосвязь между бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [22, 24, 37, 49, 86, 155, 168]. Но продолжается изучение факторов, ведущих — к взаимному утяжелению заболеваний, неоднозначны и полученные различными авторами результаты влияния терапии ГЭРБ на течение бронхиальной астмы., Поэтому остаются актуальными вопросы разработки диагностического алгоритма и адекватных схем лечения пациентов с сочетанной патологией, выявления предикторов хорошего ответа на лечение.

Цель работы: изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения ГЭРБ у больных бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости ГЭРБ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

2. Проанализировать роль основных факторов формирования ГЭРБ в патогенезе развития бронхиальной астмы.

3. Оценить особенности клинических проявлений. БА при сочетании ее с гэрб. .

4. Определить значение ультразвукового исследования пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлю’кса у больных бронхиальной астмой.

5. Оценить влияние терапии, проводимой по поводу ГЭРБ, на качество жизни больных бронхиальной астмой, а также на динамику объективных показателей течения бронхиальной астмы.

Научная новизна.

Впервые в амбулаторно-поликлинической практике проведено целенаправленное изучение особенностей течения ГЭРБ у больных, страдающих Б А, и доказано, что у данной категории пациентов чаше встречается неэрозивная форма ГЭРБ, и в клинике превалируют ночные симптомы астмы. Впервые продемонстрированы возможности ультразвуковой диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных БА. Впервые в общеполиклинической практике при лечении больных с сочетанным течением ГЭРБ и БА в открытом наблюдении получено подтверждение эффективности комбинированной терапии (ИПП омепразол в сочетании с базисной антиастматической терапией) в отношении не только клинических проявлений, но и объективных показателей течения БА (ОФВ1, ЖЕЛ).

Практическая значимость работы.

В амбулаторно-поликлинической практике установлена необходимость обследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных БА с целью диагностики ГЭРБ, особое внимание уделяя пациентам с ночными симптомами астмы. На основании проведенных исследований доказана диагностическая ценность неинвазивных методов исследования (в частности УЗИ) и разработаны объективные критерии диагностики ГЭР и ГЭРБ у больных БА. Обосновано проведение рациональной антисекреторной терапии у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и БА, которое позволяет повысить эффективность проводимой антиастматической терапии и приводит к улучшению объективных показателей течения БА.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При целенаправленном обследовании больных БА ГЭРБ выявляется более чем у половины пациентов с бронхиальной астмой, среди которых преобладают лица с НЭРБ. Существует положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ.

2. У пациентов с сочетанием БД и ГЭРБ часто регистрируются ГПОД и недостаточность, кардии, играющие роль в развитии гастро-эзофагеального рефлюкса.

3. Бронхиальная астма, ассоциированная с ГЭРБ, характеризуется большей частотой ночных симптомов, чем не связанный с рефлюксной болезнью вариант заболевания., ¦ ¦

4. Среди пациентов с сочетанной патологией органов пищеварения и бронхолегочной системы УЗИ пищевода и желудка является высокоинформативным методом диагностики ГЭР, ГПОД.

5. Включение антисекреторных препаратов (в первую очередь омепразола) в комплексную терапию БА повышает качество жизни больных и объективные показатели вентиляционной способности легких.

Внедрение в практику.

Основные положения работы, установленные принципы диагностики и лечения больных с сочетанием бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приняты к практическому использованию в ФГУ «Поликлиника № 3» УД Президента РФ.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась 13 июня 2006 года на научно-практической конференции кафедр гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ (2001, 2005), на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), на IX Российской Гастроэнтерологической Неделе (2003), на V съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, обзора литературы. Работа изложена на 119 листах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 1 схемой, 30 рисунками.

Список литературы

содержит 195 источников, из них 50 отечественных и 145 иностранных авторов.

выводы.

1. Изжога, основной симптом ГЭРБ, встречается у 53,1% пациентов, страдающих бронхиальной астмой. При этом имеет место положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ (г=+0,565 р=0,029).

2. У больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, достоверно чаще наблюдаются изменения, предрасполагающие к развитию последней (ГПОД — в 43,5%, сочетание ГПОД и недостаточности кардии — в 22,1%), что соответственно, на 19,8% (р=0,007) и 18,2% (р=0,002) больше, чем у пациентов, имеющих изолированно протекающую бронхиальную астму.

3. У больных с сочетанием БА и ГЭРБ достоверно чаще (р=0,036) наблюдаются ночные симптомы астмы, чем у пациентов бронхиальной астмой без признаков ГЭРБ.

4. Ультразвуковое исследование пищевода и желудка является высокоинформативным методом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных бронхиальной астмой.

5. Комбинированное лечение больных бронхиальной астмой, ассоциированной с ГЭРБ, (омепразол в сочетании с базисной противоастматической терапией), приводит не только к уменьшению выраженности клинических проявлений обоих заболеваний, достоверному улучшению качества жизни пациентов, но и росту объективных показателей течения бронхиальной астмы (ОФВ1, ЖЕЛ).

6. Более выраженный ответ на антисекреторную терапию отмечается у больных бронхиальной астмой в сочетании с эрозивной ГЭРБ по сравнению с пациентами, страдающими бронхиальной астмой в сочетании с НЭРБ.

Практические рекомендации.

1. В амбулаторно-поликлинической практике пациентам, страдающим бронхиальной астмой, необходимо проводить тщательное обследование пищевода и желудка с целью выявления ГЭР, особенно у лиц с тяжелыми и резистентными к стандартным схемам лечения формами заболевания.

2. При проведении антиастматической терапии пациентам с сочетанием БА и ГЭРБ необходимо ограничить прием теофиллинов пролонгированного действия, как потенциальных факторов развития ГЭР.

3. В амбулаторно-поликлинической практике целесообразно проведение контрастного ультразвукового исследования пищевода для первичной диагностики ГЭР, ГПОД у больных БА.

4. ИПП (в частности, омепразол) являются препаратами первого ряда для терапии ГЭРБ у больных, страдающих БА.