Дифференцированные подходы к хирургической тактике при сочетанной патологии

Актуальность исследования. Основные тенденции развития современной гинекологии характеризуются стремительным внедрением в практику методов хирургического лечения с применением малоинвазивных технологий. Использование новых прогрессивных технологий в медицине изменило взгляды на общепринятую тактику ведения пациенток с хирургической патологией. При сочетанной патологии матки на сегодняшний день применяются различные доступы оперативного лечения. Однако остаются до сих пор не изученными критерии отбора, показания, противопоказания, целесообразность, возможные ожидаемые осложнения и отдаленные результаты при назначении того или иного оперативного доступа при сочетанной патологии матки (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2004; Коликов А. И., 2004; Стрижаков А. Н., 2004; Reich Н. 2007).

Широкое использование в последнее десятилетие малоинвазивных методов в оперативной гинекологии способствовало изменению спектра гинекологических операций, совершенствованию методик, разработке новых типов вмешательств с использованием новых видов хирургических энергий (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2004; Савицкий Г. А. и соавт., 2005).

Учитывая высокий современный уровень клинического обследования при подготовке к оперативному лечению гинекологических больных, наиболее часто выявляются несколько заболеваний матки, требующих хирургической коррекции. Показанием к оперативному лечению является наличие миомы матки в комбинации с аденомиозом (Адамян JI.B., 2001; Сидорова И. С., 2003), а также сочетание доброкачественных изменений в миометрии и клинических признаков дисплазии соединительной ткани (Краснопольский В.И., Буянова С. Н., 2004). При обследовании женщин с различной соматической патологией нередко выявляются и урогинекологические проблемы. Так, по данным ряда зарубежных и отечественных авторов (Кан Д.В., 1978;1986; Пушкарь Д. Ю., 1996; Попов А. А., 2001; Burch R. et al., 1983; McGuireE.J., 1992; Ulmsten U., 2001) частота недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин составляет 3 — 36%. Диагностика и лечение различных форм НМПН остается одной из основных проблем урогинекологии. Основными причинами этого заболевания являются тяжелые, затяжные или стремительные роды, акушерский травматизм, хирургические операции на тазовом дне, тяжелый физический k труд. Особенно это относится к сложным формам заболевания, включающих в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и рецидивные формы заболевания. При этом, коррекция симптомов недержания у таких больных удается лишь в 30 — 60% случаев (Пушкарь Д.Ю., 2001; Данилов В. В., 2006; Беженарь В. Ф. и соавт., 2007; Von Theobald P., 2006).

Одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии занимает аденомиоз, который, по различным литературным источникам встречается у 20 — 25% женщин репродуктивного возраста (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Сидорова И. С., 2003; Рухляда Н. Н., 2004; Адамян Л. В., Кулаков В. И., 2006) и примерно у 40% из них аденомиозу сопутствует миома матки. Оперативное лечение в связи с аденомиозом чаще всего переносят женщины старше 30 лет, при этом у многих из них в той или иной степени определяется опущение стенок влагалища. В качестве осложнения пролапса, или самостоятельной патологией выступает недержание мочи при напряжении различной степени, что характерно для женщин с наличием признаков системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В этом случае перед врачом, определяющим показания к операции, встает вопрос о выборе метода оперативного лечения пациентки имеющей не один, а несколько патологических процессов со стороны матки и стенок влагалища, а также оптимальном хирургическом доступе и целесообразности применения синтетических имплантов при сочетании доброкачественных новообразований матки и генитального пролапса.

На сегодняшний день предлагаются и внедряются различные методики оперативного доступа, используются новые синтетические материалы в качестве трансплантатов, снимаются ограничения для применения малоинвазивных методик, место традиционного абдоминального доступа занимает лапароскопический и влагалищный. Традиционные хирургические технологии в оперативной гинекологии, господствующие десятилетиями, вытесняют новые, что вызывает споры среди врачей достаточно долго оперирующих традиционными методами. Кроме того, с учетом многообразия возможных хирургических доступов не определены показания, противопоказания и четкие критерии выбора оперативного доступа при необходимости хирургического лечения доброкачественных новообразований матки. Это приводит к поляризации мнений специалистов о целесообразности применения малоинвазивных технологий при больших размерах миомы матки, наличии обширного спаечного процесса органов брюшной полости и малого таза, генитальном пролапсе и НМПН. Существует как точка зрения о неограниченных возможностях лапароскопической хирургии в гинекологии (Адамян JI.B. и соавт., 2002, Reich Н., 2007), так и обратная позиция, при которой специалисты с долей скепсиса относятся к внедрению новых технологий и переходу оперативной гинекологии к малоинвазивности (Aubard Y., 1996; Pelosi М., 2000; Kafy S. 2006).

История развития малоинвазивных эндоскопических технологий не так велика, насчитывает менее трех десятилетий, первое сообщение об удалении матки эндоскопическим доступом относится к 1986 году, выполненной в США общепризнанным мировым экспертом в эндоскопической гинекологии Н. Reich.

Сегодня более широко внедряется в практику оперирующих гинекологов вагинальный доступ, который имеет свои неоспоримые преимущества перед абдоминальным и эндоскопическим. Вагинальный доступ в оперативной гинекологии известен еще с 19 века. В 1914 г Д. О. Отт в своей монографии «Оперативная гинекология» описал вагинальные доступы при различной хирургической гинекологической патологии, что является актуальным и в 21 веке.

Всемирно признанные авторитеты в области оперативной гинекологии утверждают, что нет ограничений для выполнения лапароскопических операций у гинекологических больных (Адамян JI.B., 2001; Reich Н., 2007). Тем не менее, все более широко в практику оперирующих гинекологов внедряется вагинальный доступ, который имеет свои неоспоримые преимущества, как перед абдоминальным, так и перед лапароскопическим (Цивьян Б.Л., 2005; Reich Н., 2007). Учитывая уровень медицинской помощи в России, достаточно часто в практике гинекологов встречаются пациентки с доброкачественными опухолями матки больших размеров. В таких случаях применение малоинвазивных хирургических технологий приводит к увеличению количества осложнений, связанных с оперативным доступом и длительным анестезиологическим пособием. В 1991 г М. Wolenski и М. Pelosi отмечали, что в течение еще длительного времени лапароскопическая гистерэктомия не заменит влагалищной и абдоминальной гистерэктомии.

Такие спорные позиции требуют детального и конкретизированного обсуждения. Разные, не имеющие существенных различий в послеоперационных характеристиках, виды брюшнополостного гинекологического вмешательства, производящегося с некоторыми модификационными различиями, не приводящими к изменению статуса малоинвазивности операции, имеют право считаться операцией выбора (Савицкий Г. А. и соавт. 2005). Правом выбора хирургического доступа может воспользоваться как пациент, получивший необходимую медицинскую информацию, так и хирург, успешно владеющий конкретной модификацией данного оперативного вмешательства.

По мере накопления опыта многие ведущие хирурги-гинекологи в своей практике начинают использовать комбинации доступов и технологий. Такие подходы помогают избежать серьёзных интраоперационных проблем, сохранить статус малоинвазивного и высокотехнологичного вмешательства со всеми вытекающими отсюда позитивными для пациента последствиями (Pelosi М., 2000; Kovac S.R., 2000; Sheth S., Studd J., 2002). Гинекологам, помимо выбора оптимального оперативного доступа, необходимо решать вопрос о применении дополнительных оперативных методик женщинам при наличии сочетанной патологии матки, что обусловлено высоким качеством диагностики, повышением требований к качеству жизни пациенток.

Быстрое развитие новых технологий применение синтетических материалов для коррекции различных видов грыж в хирургии, послужило стимулом для оперирующих гинекологов внедрить эти материалы при наличии дефектов тазовой фасции при генитальном пролапсе. Существующее многообразие операций при опущении и выпадении внутренних половых органов не дает желаемого эффекта, особенно при анализе отдаленных результатов применяемых традиционных методик (Попов А. А., 2001). Тем не менее, сейчас широко используются многочисленные методики с использованием аутотканей больных при наличии пролапса и показаний к хирургическому лечению при патологии матки. В этом случае также имеются определенные показания к выбору оперативного доступа, с применением или без синтетических трансплантатов. Все эти подходы являются предметом обсуждения и на современном этапе не имеют строго определенных постулатов действия.

Следовательно, при наличии показаний к хирургическому лечению у гинекологических больных часто помимо базового определяющего симптомокомплекса, являющегося основным показанием к операции (менометроррагии, быстрый рост опухоли, болевой синдром и т. д.) достаточно часто выявляется сопутствующая патология внутренних половых органов. Всегда корректнее решать вопрос сопутствующей или сочетанной патологии матки в рамках одного оперативного вмешательства.

Таким образом, по данным доступной медицинской литературы у гинекологических больных с наличием показаний к хирургическому лечению в 45% случаев встречается сочетание миомы матки с аденомиозом.

Рухляда Н.Н., 2004; Адамян Л. В., 2006; Koninckx P.R., 1998; Wattiez А., 2002), наличие миомы и пролапса гениталий разной степени в 18 — 30% случаев (Попов А.А., 2001; Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2004) и сочетание миомы матки и недержания мочи при напряжении в 10 — 35% случаев (Пушкарь Д.Ю., 1997; Попов А. А., 2001). Недостаточная разработка проблем рациональности в объективизации показаний к выбору метода оперативного лечения указанной сочетанной патологии, хирургического доступа, профилактики и лечения интраи послеоперационных осложнений и явилась основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: разработать дифференцированные подходы к выбору хирургической тактики у больных с сочетанной патологией матки на основании сравнения различных видов оперативного доступа с применением высокотехнологичных операций.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности оперативного вмешательства при выборе различного доступа у больных с сочетанной патологией матки.

2. Определить частоту и причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с сочетанной патологией матки с использованием различных операционных доступов.

3. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода.

4. Оценить эффективность применения синтетических материалов в сравнении с традиционными методиками при хирургическом лечении больных с миомой матки и генитальным пролапсом.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования разработаны критерии отбора, показания, противопоказания, целесообразность, возможные ожидаемые осложнения, отдаленные результаты для назначения различных оперативных доступов у пациенток с наличием сочетанной патологии матки.

Проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационного периода у больных с сочетанной патологий матки при использовании различных операционных доступов. Установлено отсутствие достоверных различий инграоперационных осложнений при применении различных операционных доступов у пациенток с сочетанной патологией матки.

Практическая значимость работы. Заключается в обосновании эффективности применения малоинвазивных способов оперативного доступа в сравнении с традиционными хирургическими методиками Определено место абдоминальной хирургии в лечении доброкачественных опухолей матки Освещены современные возможности вагинальных и лапароскопических операций в лечении сочетанной патологии матки в сравнимых группах пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснована эффективность применения малоинвазивных методик оперативного доступа в группе пациенток с сочетанной патологией матки.

2. Определено место абдоминальной хирургии в лечении доброкачественных опухолей матки с учетом развития новых хирургических технологий.

3. Доказаны современные возможности вагинальных операций в лечении сочетанной патологии матки, позволяющие достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов у больных с генитальным пролапсом.

4. Определены показания и возможные противопоказания к применению эндоскопического доступа в современной хирургии матки.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (СПб, 2005) — международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (СПб, 2006) — научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Киров, 2006) — XVI международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006) — XI международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия» (Москва, 2007).

Реализация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, внедрены на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Кировская Государственная медицинская академия» (Киров, ул. К. Маркса, 64), в практику работы отделения малоинвазивной хирургии МУЗ «Городская больница № 6 «Лепсе» (Киров, Октябрьский проспект, 47), отделения оперативной гинекологии ГУЗ «Кировская областная клиническая больница» (Киров, ул. Воровского 42), а также отделения оперативной гинекологии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (СПб, Менделеевская линия ВО, 3).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа содержит 51 таблицу и 35 рисунков. Указатель литературы включает 118 источников, из них 63 отечественных и 55 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Определяющими критериями выбора лапароскопического доступа явились размеры опухоли менее 14 нед., отсутствие выраженного спаечного процесса и абсолютных противопоказаний для лапароскопии. Гистерэктомию целесообразно выполнять вагинальным доступом при размерах опухоли до 12 нед.

2. При сочетании миомы матки с генитальным пролапсом и/или НМПН выбор хирургического доступа для гистерэктомии определяется преимуществами малоинвазивных вмешательств, позволяющими при прочих равных условиях получить удовлетворительный анатомический и функциональный результат у 94,1% больных при сроках наблюдения от 1 года до 5,5 лет после операции и сократить сроки госпитализации в среднем до 4−5 дней.

3. Частота осложнений в группе пациенток с наличием миомы матки и аденомиоза после лапароскопической гистерэктомии составила 2,8 ± 0,8%- из них поздние послеоперационные осложнения — 1,9%. После вагинальной гистерэктомии частота осложнений составила 8,0 ± 3,8% и 7,1% соответственно. Трансабдоминальный доступ повлек 18,8 ± 2,5% осложнений, из них поздние составили 14,3%, что достоверно отличается от результатов в группе с применением малоинвазивного доступа (р<0,001).

4. В группах пациенток с сочетанием миомы матки с пролапсом гениталий и/или НМПН при эндоскопическом доступе возникло 21,9 + 6,5% осложнений, из которых 17,1% составили поздние послеоперационные осложнения. Использование вагинального доступа привело к 5,7 + 1,8% и 3,2% осложнений соответственно. Трансабдоминальный доступ повлек 32,8 + 5,4% послеоперационных осложнений, из них 28,8% составили поздние осложнения, включая 19,4% рецидивов заболевания, что достоверно превышает осложнения после применения малоинвазивныхметодик у пациенток этой группы (р<0,001).

5. Интраоперационные осложнения в исследуемых группах при применении различных операционных доступов не имели достоверных отличий (р=0,889).

6. Выбор оперативного доступа не оказывал достоверно значимого влияния на продолжительность операции, длительность субфебрильной реакции, активизацию пациентки, но позволил снизить сроки госпитализации, количество осложнений со стороны послеоперационной раны (р=0,002) у пациенток с применением малоинвазивных технологий.

7. Применение синтетических трансплантатов при вагинальном и лапароскопическом доступах у пациенток с пролапсом гениталий достоверно снижает количество рецидивов заболевания с 9,0+ 2,6% до 0,9 + 0,47% (р<0,001) при сроках наблюдения до 5,5 лет.

8. Применение слинговых, антистрессовых операций с использованием синтетических материалов (ТУТ, TVT-О) позволило повысить эффективность лечения НМПН до 97,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Критериями выбора трансабдоминального доступа у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза являются: размеры опухоли более 14 нед., спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости 4 ст, наличие абсолютных противопоказаний к лапароскопии.

Лапароскопический доступ рекомендуется: при размерах опухоли менее 14 нед., при отсутствии выраженного спаечного процесса, обусловленного ранее перенесенными вмешательствами или распространенностью эндометриоза.

Вагинальный доступ предпочтительно использовать: при размерах опухоли менее 12 нед., при отсутствии опухолевидных образований в придатках матки, при отсутствии данных за наличие НГЭ.

2. При выборе оперативного доступа у больных с генитальным пролапсом и/или симптомом НМПН следует избегать применения абдоминальных методик с использованием в качестве корригирующих материалов аутотканей.

Критериями выбора лапароскопического доступа являются: условие проведения органосохраняющей операции, наличие придатковых образований, подозрение на НГЭ.

Вагинальный доступ показан пациенткам с пролапсом гениталий 2−3 степени и НМПН в сочетании с миомой матки: пациенткам старшей возрастной категории (старше 50 лет), при размерах опухоли, не превышающих 12 нед., при рецидивных формах заболевания с формированием цисто-ректоцеле.

3. У пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с миомой матки рекомендуем использовать полипропиленовые трансплантаты с применением методики MESH-вагинопексии лапароскопическим или вагинальным доступом. Данная операция является обоснованной лечебной альтернативой другим вариантам хирургического лечения пролапса гениталий при лапаротомии.

4. У пациенток с НМПН большую эффективность имеют операции с использованием вагинального доступа и применением синтетической петли TVT или TVT-0, приводящие к положительным результатам у 97,2% больных.